1资料与方法
1．1资料
选择2012年1月—2014年6月首次就诊的儿科门诊患儿，符合儿童MPP诊断标准［4］并具有以下临床特征:年龄2～11岁，起病时间3～7d，发热、持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著，白细胞大多正常或稍增高，血清MP特异性抗体阳性(滴度＞1∶160)且咽拭子分泌物抗原(MP-PCＲ)检测阳性，无明显肺外其他损害及合并症，院前均未进行抗生素治疗，经动员未考虑住院且家属对本研究知情同意。将患儿随机分为2组，共收集到临床资料相对完善、治疗和随访依从性比较满意且符合条件的158例，其中序贯组92例(男女比43∶39)，平均年龄(5．03±2．37)岁、体质量(18．25±4．68)kg、起病时间(4．33±0．81)d，对照组66例(男女比34∶42)，平均年龄(5．64±2．46)岁、体质量(19．24±5．12)kg、起病时间(4．17±0．79)d。2组性别、平均年龄和体质量、伴随症状和体征、平均起病时间和病情程度比较差异均无统计学意义，具有可比性(P＞0．05)。
1．2治疗方法
序贯组:先用注射用乳酸红霉素(规格:每支0．3g，大连美罗大药厂，批号:H21021679)，30mg·(kg·d)－1加入5%葡萄糖注射液30ml分2次静脉滴注，连用4d，第5天起改用克拉霉素分散片(规格:0．125g，秦皇岛海润药业有限公司，批号:H20000207)，15mg·(kg·d)－1分2次口服，连服10d。对照组:只用相同的注射用乳酸红霉素并以相同的静脉给药方法治疗，连用14d。两组对症治疗及治疗前后所进行的辅助检查基本相同。
1．3成本的确定
成本包括直接成本(医疗费)，间接成本(误工费)和隐性成本(交通费、精神损害等);因辅助检查相同，门诊患儿总成本只计算药品费、输液费、陪护误工费和交通费。同期当地三级甲等医院的收费标准:克拉霉素每片1．50元(按平均体质量计算，每天计3片)，注射用乳酸红霉素每支18．18元(每次计1支)，500ml葡萄糖注射液每瓶4．33元(每次计1瓶)，每次输液费6．48元;按当地人均收入水平误工费计每天60元，口服给药误工费忽略不计;交通费按当地城市公共交通票价每来回1次2元(静脉给药每天计2次，口服给药每3天计1次)。
1．4疗效的确定
临床疗效分4级评定［5］。痊愈:肺炎症状体征消失，胸片提示完全恢复正常;显效:肺炎症状体征基本改善，胸片提示肺门阴影基本吸收;有效:肺炎症状体征部分改善，胸片提示肺门阴影局部吸收;无效:肺炎症状体征无改善或加重;总有效率(%)=痊愈例数+显效例数总例数×100%细菌学评价标准按清除、未清除、菌替换及再感染4级标准评定，并计算细菌清除率。细菌清除率(%)=清除例数/总例数×100%
1．5统计学处理
疗效及药物经济学分析比较采用SPSS13．0软件处理，计量资料采用Z检验，计数资料及率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1疗效比较
序贯组临床疗效和细菌学疗效均优于对照组，差异有统计学意义。
2．2成本/效益分析
采用单位临床效果所花费的成本表示，即成本/效益(C/E)=人均总成本/有效率，比值越小越好。序贯组的C/E优于对照组，差异有统计学意义。
2．3不良反应评估
序贯组不良反应9例(9．78%)，其中胃肠反应8例、药疹1例;对照组不良反应15例(22．73%)，其中胃肠反应9例、静脉炎1例、药物性发热3例、穿刺部位疼痛2例。前者少于后者，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．4敏感度分析
假设药品价格下调15%，而误工费和交通费上调10%，并据此进行敏感度分析。结果:序贯组敏感度〔537．97(元)/83．70(%)〕6．43，对照组敏感度〔1702．82(元)/63．64(%)〕26．76，序贯组的C/E仍优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．01)，结果无根本性变化，说明此前分析的数据结论是可信的。
3讨论
长期以来，由于全身中毒症状较重［6］、自然病程长等原因，儿童MPP的抗生素治疗理论上容易，临床上却难度不小。红毒素具有血清中浓度高而组织中浓度低的体内分布特点，可以迅速控制支原体血症和全身中毒症状，而且价格便宜，曾一直被作为儿童MPP的首选用药。但近年来，由于治疗不规范、滥用抗生素等原因，MP对红毒素的耐药情况极为严重［7］，耐药性可能与MP形成的生物膜(Biofilm，BF)有关，另外，核糖体是细菌蛋白质的合成场所，50S大亚基的23SrＲNA结构域V区和Ⅱ区上与抗生素直接结合的碱基点发生突变，导致抗生素与核糖体亲和力下降，从而阻止了抗生素抑制细菌合成蛋白质而引起耐药［8］。所以儿童MPP单用红霉素治疗往往已难有满意效果，而且红霉素半衰期短、不耐酸不耐酶、口服吸收率低、不良反应严重［9］。肺是人体血供非常丰富的一个重要器官，对抗生素有较好的渗透性，若能通过序贯疗法口服给药，其利用率和组织分布效果与静脉给药基本相同，但序贯疗法的优点是多方面的:对患者而言，口服比胃肠外给药简便易行，又同样安全有效，不良反应及院内感染的机会小，注射次数少，复发率低，还大大节约了医疗成本;对医师来说，医疗风险少，而医疗顺应性则提高;对国家和社会来说，可以节约大量的社会卫生资源，在一定程度上缓解就医难的难题。本试验采用乳酸红霉素-克拉霉素序贯治疗与乳酸红霉素连续滴注治疗相比，前者在痊愈率、总有效率、细菌清除率和成本/效益方面均优于后者，而总医疗成本和不良反应发生率却低于后者，差异有统计学意义(P＜0．05)，且数据结论经敏感度分析是可信的。
抗生素序贯疗法尽管有许多优势，但也不可乱用、滥用，并非所有抗生素都可以作为序贯治疗的药物，这些药物必须具有良好的生物利用度(≥50%)，患者具有良好的药物耐受性和依从性，确保所选抗生素的有效性并掌握好静脉-口服的转换标准，这样序贯疗法才能获得满意效果。克拉霉素、红霉素和阿奇霉素这3种药物的口服制剂均与注射用乳酸红霉素具有生物等效性，但红霉素与阿奇霉素均为低生物利用度(＜50%)，口服后易受食物、抗酸剂、硫糖铝、多价阳离子等因素的影响，而克拉霉素为中生物利用度(50%～90%)，且口服不受上述因素影响、不良反应相对较少、患儿治疗依从性高［10］。虽然阿奇霉素与克拉霉素总体疗效相当，均有抗菌谱广、血浆中半衰期长等特点，但通过多年的临床用药观察，阿奇霉素不但生物利用度低，而且耐药率相对较高，临床效果和毒副作用有待观察［11］。克拉霉素为6-O-甲基红霉素，药物动力学呈多房室模型，口服吸收后在肝内首先代谢，产生活性的14-羟代谢产物与克拉霉素又有协同作用，吸收迅速，约2h后达血药峰浓度，12h后肺组织浓度高于血清浓度、免疫细胞内的浓度高于细胞外20～30倍，还可主动刺激单核巨噬细胞，增强杀菌活性，治疗MPP有效率高达96．8%［12］。可见，与其他新一代大环内酯类抗生素相比，选择克拉霉素作为治疗儿童MPP的序贯疗法首选药物，疗效确切、安全、经济、方便，符合药物经济学原则和我国新医改的最终目标。
作者：覃寿学 单位：贵港市妇幼保健院
