１研究对象与资料来源
以２０１２年为样本年度，从人均受益、人均自付费用、实际起付线、实际补偿比、就医流向等过程公平方面分析统筹城乡医保制度实施后对城乡居民受益公平性的影响。数据来源于试点市医保中心数据库。
２研究方法
泰尔指数是测量收入不公平的一个熵概念［２］，本研究用它来测量统筹城乡医保后城乡居民之间及不同档次之间的受益公平性。泰尔指数主要通过考察人口与其相应的受益额度是否匹配来判断不同人群受益的公平性［３］，当每个个体受益额度均相等时，泰尔指数为零，当部分人群受益额度高于其他人群，或补偿额度偏离群体均值时，出现不公平，泰尔指数越大，说明公平性越差。
３结果
３．１人均受益公平性分析
本研究利用汪宏、萧庆伦（２００５）等［４］学者提出的人均净收益作为衡量不同档次参保者受益公平性的指标之一，其公式为：表１可知，尽管从人均受益额分析，统筹城乡医保后各档居民均获得了不同程度的受益，但减去个人缴费后，发现一档参保居民的人均净受益额为负值，二档参保居民净受益额度仅为个人缴费标准的约两倍，三档人均净受益额达到近７０００元，再结合各档的参保人员类型情况，说明在不同档次之间人均净受益额度差异很大，城镇居民和农村居民之间受益公平性较差。此外，对不同户籍的居民而言，其人均受益额差异也较大，城镇居民是农村居民受益额的近５倍，也从侧面证明了由于户籍、收入等因素的制约导致城乡居民受益公平性较差。泰尔指数计算发现，整体上统筹城乡医保实施后的总泰尔指数约为０．１５，存在一定程度的受益不公平性，分解后发现城乡之间的不公平性较大，贡献率在６８．１６％，而组内城市内部的不公平性较高于农村内部，这与表１的结论相吻合。进一步计算的人均净受益额的集中指数为０．１９３。表明统筹基金补偿结果是累退的［５］，三档居民更有利，人均受益在各档之间分布较不公平，更利于城镇参保居民。
３．２人均自付费用公平性分析
解决“看病难、看病贵”问题的关键是公平性［６］，而医疗费用中自付费用的高低及占家庭收入的比例体现了医保制度对缓解居民“看病贵”问题的解决程度，是分析保险公平性的一个重要方面。分析发现，城镇居民一档参保者的自付费用在各级医疗机构均低于农村居民，二三档参保者的自付费用，在各级医疗机构略有差异，其中一、二级中，城镇居民自付费用低于农村居民，三级中城镇居民略高于农村居民。结合自付比例发现，二三级医疗机构中，农村居民和城镇居民的自付比例基本持平，差异不大，但在一级医疗机构中一档、二档农村居民的自付比例均高于城镇居民，在一级医疗机构两者相差１４个百分点。泰尔指数分析发现，城乡之间个人自付费用的泰尔指数仅为０．０７７９，说明城乡之间在个人自付费用方面基本是公平的。从泰尔指数贡献率来看，个人自付费用农村内部一二三档之间差异较大，贡献率为２１．６９％，究其原因在于受宁夏地区基层医疗条件的限制，很多农村居民会选择医疗条件较好的三级医院就诊，根据级别越高，报销比例越低原则，农村居民的自付率相对较高。而城乡之间不公平性差距最大，对总泰尔指数的贡献达到６８．４３％，这与图１所得结论一致，说明虽然实行了统筹城乡医保制度，将农村居民和城镇居民放到了一个水平线上，但受经济等因素的影响，城乡之间医疗服务利用的不公平性仍然存在。
３．３实际起付线的公平性分析
实际起付线是指居民在就医时实际支付的起付线金额，起付线越高说明个人在报销前需要先支付的费用越高。分析发现，所有级别医疗机构的实际起付线均低于标准起付线，统筹城乡医保制度的实施对减轻居民负担作用明显。整体上，随着参保档次的提高，其实际起付线与标准起付线的差额越大，表明随着缴费档次的提高，其受益水平也在提高，三档居民受益最大。
３．４实际补偿比公平性分析
实际补偿比是指参合居民的医疗费从医保基金中实际获得补偿部分所占的比例［７］，它能直接反映补偿基金减轻参保者直接疾病经济负担程度。整体而言，各档各类居民的住院实际补偿比差距均较小，城镇居民略高于农村居民，表明统筹城乡医保的实际补偿比较公平，统筹基金为城镇居民减轻的直接疾病经济负担略高于农村居民。但在一二级医院实际补偿比均低于标准补偿比，且两者差额表现为农村居民高于城镇居民，结合表４实际起付线低于标准起付线，可以发现在一二级医院中不属于基本医保目录的个人自付费用较多，直接增加了患者尤其是农村居民的就医经济负担。
３．５就医流向的公平性分析
医保患者就医流向是衡量医疗资源是否充分利用的一个重要指标，总体而言，各档各类居民的就医流向都集中在二级医疗机构，占比均在６０．００％以上，且表现为缴费档次越高构成比越高的趋势。其次为三级医疗机构，占比在２０．００％左右，其中农村居民一档缴费在三级医疗机构住院的比例达到３５．９０％，说明统筹城乡医保的实施使得很多农村居民在患病时更愿意去级别更高、技术更高的医院看病了，让农村居民觉得自己与城镇居民更接近了，有利于公平性提高。但整体而言就医流向的选择也说明，虽然医保为了引导基层就医，设置了级别越高报销比例越低这一规定，但在人们生活水平普遍提高的今天，当发生重大疾病或需要住院的疾病时，无论是城镇居民还是农村居民均更倾向技术更好的大医院就诊，报销比例的限制并未发挥其应有的作用。课题组在ＷＨＯ课题及２０１０年ＣＭＢ中国西部高校合作项目中进行的一项关于人力资源的调查中也发现［８］，当患者就医时，他们更看重的是医疗技术水平（５７．３７％）、就诊设备（２３．５４％），而费用高低是在获得了比较好的治疗之后所需要考虑的因素。同时，经皮尔逊卡方检验发现，无论城镇居民内部还是农村居民内部各档次之间在就医流向上均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），且农村居民和城镇居民之间不同档次之间就医流向上也有统计学意义，主要表现在二档的农村居民更倾向于去二级医疗机构就医，而二档的城镇居民则更倾向于三级医疗机构就医。
４讨论
尽管统筹城乡医保制度的实施旨在消除城乡之间的二元结构，但受农村与城市经济发展水平的影响，城乡居民在医疗保险的受益公平性上还是存在差距的。第一，尽管实施了城乡统筹，但受收入水平的限制及邻里效应影响，８０％以上的农村居民仍然会选择缴费档次最低的一档参保，二三档过高的缴费水平使得其对农村居民尤其是山区贫困人口而言形同虚设。第二，缴费档次越高，受益水平越高。三档居民的人均净收益额高达近７０００元，这虽与三档居民参保率低，而多选择三级医疗机构就医医疗费用高有关。但三档的参保者大多为城镇居民，表现出参保农村居民补贴城镇居民，受益累退的现象。结合基金结余率，农村居民２０１２年基金结余占总结余的９５．４４％这一数字也可窥见一斑。第三，农村居民受自身知识水平限制，其实际补偿比例不高，使得理论上一致的补偿比例，在实际中很难实现。走访发现［９］，很多农村居民在就医时根本不看费用清单，理由是看不懂，任人宰割心理作祟严重。而城镇居民选择每天查看费用清单的比例在７５％以上，他们认为这是自己的一种权利，可防止重复费用或无名费用。这一认知的差异，使得很多农村居民在就医时其医保范围外的自付药品或检查大大增加，导致政策在实施过程中出现受益不公平。第四，从就医流向看，统筹城乡医保的实施让更多的农村居民敢于去大医院就诊，有利于公平性的提高，但与医保为了引导基层就医，设置了级别越高报销比例越低这一规定有一定背离。提示我们，如何在解决公平性的同时又能保证基层就医，加强分级诊疗的制度设计，促进医疗卫生资源的合理配置［１０］，是在制度设计上需要格外关注的点。综上，尽管统筹城乡医保制度的实施旨在消除城乡之间的二元结构，但受农村与城市经济发展水平、人们知识水平等的影响，城乡居民在医疗保险的获益上还是有一定差距的，导致城乡居民不能在医疗保险中平等的受益。
作者：孙玉凤 汤榕 刘鸿宇 单位：宁夏医科大学管理学院
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