1久泻医案的治法统计及分析
从治法的频数分布可以看出，全部案例都用了健脾益气的方法，其次是除湿止泻法（49），占了72.06%。这说明久泻的病因病机最主要是脾虚湿盛，而脾虚又是久泻的最基本病机，贯穿了所有类型的久泻始终。正如张景岳所言：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[4]因胃为水谷之海，而脾主运化，若脾健胃和，则水谷腐熟正常，化气行血而通行营卫。如果饮食失常，起居不时，外邪侵袭，使脾胃受伤，则水聚为湿，谷化为滞，水谷精微不得运化，下渗大肠而作泄泻。所以健脾除湿是治疗久泻的第一要务。医案采用健脾益气（100%）、理气调中（58.82%）、消积导滞（23.53%）、升发脾阳（16.18%）以健脾运脾，用除湿止泻（72.06%）和祛风解表（22.06%）分别清除内外湿邪，这两大类治法共同构成运脾除湿这一大法，该大法占了所有治法的绝大部分。同时因泄泻日久，魄门不固，气随水泻，气去则阳衰，久必及肾，导致肾阳亏虚；同时肾阳虚损，火不暖土，亦可致脾阳虚损，从而导致久泻。故临床上采用涩肠止泻和温肾助阳的治法分别占58.82%和60.29%，二者共同构成温肾涩肠大法。同时久泻导致脾土过度虚弱，或者素体肝郁，从而土虚木乘，出现肝胆系的病证，多采用柔肝疏肝的方法，故柔肝养肝和疏理肝气治法分别占30.88%和23.53%，二者共同构成柔肝疏肝大法。如果把所有治法看做一个整体，按照频数分布可绘制出图2。由图2可以看出健脾除湿占57%，其次温肾涩肠和疏肝柔肝占24%和11%，三大治疗大法共占92%，而其他治法仅占8%。所以久泻临床上的主要治疗大法不外乎三个，即运脾除湿、温肾涩肠、柔肝疏肝，其中运脾除湿是最主要的治疗大法，贯穿治疗的始终。具体治法可概括为健脾、除湿、固涩、疏利、温肾、祛风、柔肝、消导、升阳九法。
2久泻病案的药物统计
68例病案中总共出现93个处方，药物206种，其中频数不少于15的前21味药物频数分布如图3所示。由图3可知，使用的最多的四味药物分别是：甘草、白术、党参（替人参）、茯苓，而这恰恰这是补气健脾的基本方四君子汤的组成，而使用最多的药物不难看出是益气健脾、渗湿止泻的参苓白术散（莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药）和燥湿运脾、行气和胃的平胃散（苍术、厚朴、陈皮、生姜、大枣、甘草）加减，这从另一个角度说明了久泻的治疗应以健脾除湿为基本法则。同时21味药物中出现的基本方还有补脾柔肝、祛湿止泻的痛泻要方（陈皮、白芍、白术、防风）和温肾暖脾、涩肠止泻的四神丸（吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂、五味子）及温阳补肾、益气健脾的附子理中汤（附子、干姜、人参、白术、甘草），进一步验证了上述治疗久泻的三个主要临床治疗大法——运脾除湿、温肾涩肠、柔肝疏肝。21味药物中最有特色的当属黄连、吴茱萸及防风等风药的应用。配伍黄连之意一则取其苦寒燥湿之功；二则湿性黏滞，迁延难愈，日久可以化热，取其清热之力；三则同伍吴茱萸可清泻肝火、调和肝脾；四则制约吴茱萸、附子、干姜等药物温燥之性，取反佐之意。而吴茱萸味辛、苦，性大热，长于疏肝气，温中而和肝胃，散寒除湿而助脾肾之阳。吴茱萸与干姜同伍可温中散寒、燥湿助阳；与木香相伍又可疏肝暖肝、行气散寒；与黄连同伍又可清肝泻火、平调寒热；与肉豆蔻、补骨脂同伍还能温肾助阳、涩肠止泻。而风药治疗泄泻更是一大特色[5]：一则风药可祛除外邪而止泻；二则风药可胜湿醒脾而止泻；三则风药可升举清阳而止泻；四则风药可疏利肝气而止泻。而临床上久泻常脾虚、肝郁、肾虚常同时存在，甚至兼有其他的致病机制，故这些多靶点，多作用机制的药物的配伍应用可明显提高治疗效果。再对这21味药物的归经和药性作简单分析，这些药物均归脾经或胃经，其中归脾经的有20味（95.14%），胃经12味（57.14%），其次是肺经7味，占33.33%。通过前面分析，这些归经可以起健脾益气、除内外湿的作用，再次论证了运脾除湿为最基本大法。而药性分布也有一定规律，药物多性平或温热，占85.71%，而寒性仅占14.29%。而药味频数分布中：甘味最多，为61.90%；其次是辛味，占52.38%，因脾主甘，且甘能和能缓兼补中益气，辛能散（除表湿）能行（理中焦气滞），故这两味最多；再次是苦味，因苦能燥（燥湿），占38.10%；淡（能利湿）和酸（能收敛）均只占5.88%。综上所述，久泻的病机多为脾虚湿盛，临床上治疗久泻的治则可概括为运脾除湿、温肾涩肠、柔肝疏肝三种，可以具体划分为健脾、除湿、固涩、疏利、温肾、祛风、柔肝、消导、升阳九种治疗大法，其中健脾除湿法最为重要，贯穿各种久泻的治疗中。使用最多的治疗药物是参苓白术散和平胃散加减，药物多归脾、胃、肺经，药性多性平或温热，药味多辛苦甘。
3结语
久泻虽然以上述三大基本治则为治疗大法，但临床实践中我们必须学会加以变通：脾虚虽然是久泻的基本病机[6]，但补虚不可纯甘，因甘易致中满，反易助湿，应适当加以消导或理气之品，使补而不滞；同时健脾也不宜过于温燥，否则更加耗气伤阴，须同时掺入性平或微寒的药物或适当配伍一些清热养阴的药物以制约温燥之性；有时采用分利水湿方法治疗久泻时，会出现津液大便秘结的情况，此时也可适当配伍泻下药，不可拘泥于泄泻的本质；由于久泻病程较长，久病多瘀，瘀阻心神，故可配用一些活血化瘀、养心安神的药物；瘀久又可化热耗损肝肾之阴，此时应适当配伍一些滋补肝肾的药物。这些治法都在图1的其他治法中有所体现。本研究虽然得出了一些浅薄的结论，但是由于受知识水平和研究方法、技术手段的限制，还存在许多的不足。比如未设置有效对照组、剔除了炮制和配伍对药物性能的影响、剔除了其他疗法的治疗作用、选取的样本代表性有限等，这些都值得进一步完善，希望今后能通过更科学、更合理的实验或研究，更深入地探究出中医诊治久泻的规律，以更好应用于临床，更好地服务于患者。
作者：赵崇智 周仙仕 肖莹 单位：广州中医药大学第三临床医学院 广州中医药大学第二临床医学院 广州中医药大学各家学说教研室
