2001年6月，兵团四师启动了职工基本医疗保险制度改革，从此医疗保障制度由传统的劳保、公费医疗步入社会医疗保险时代。14年来，四师巩固并扩大了基本医疗保险覆盖面，基本实现全民医保；提高了医疗保险管理服务水平和保障水平；在当前“新医改”背景下，医疗保险基金抗风险能力却逐渐削弱，医疗保险正面临着进一步深化改革的挑战“，新医改”需部门间凝聚共识，把握方向，联手推动，开启医疗保障制度改革发展的新篇章。
一、医改的历史贡献与历史局限
医改14年，其改革之路可以用“方向正确、探索实践、历史局限”加以概括。其一，确立“社会统筹与个人账户相结合”的医疗保险管理模式。顺利完成从劳保医疗、公费医疗等福利型医疗保障制度到基本医疗保险制度的历史性转变，实现从超越国情的免费医疗到提供基本医疗保障，从政府或企业单方负责下个人权利义务脱节到多方分担责任下的个人权利义务相结合，从医疗服务供给的版块结构到社会化医疗服务，这无疑是正确的改革方向。其二，医改的核心是医保支付方式改革。多年来四师积极探索有效的医疗保险付费方式，并大胆实践、勇于创新，从改革初期的按项目付费到按病种付费、按人头付费、付费方式总额控制，逐渐将费用风险由经办机构向定点医疗机构转移，从而使医疗机构控制医疗费用的自觉性得以提高，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。其三，医疗保障制度改革也存在着历史局限性。一方面，医疗保险制度改革是对劳保医疗、公费医疗制度的变革，而今天的“新医改”则涵盖了医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制改革，医疗保险制度改革孤军向纵深推进的局面无疑具有时代局限性；另一方面，职工医疗保险参保人数有限、统筹层次低，难以发挥社会保险“大数法则”的优势，加上近几年人口老龄化进程加剧，负担系数已上升至0.75，造成个人账户划转总量增幅较快，统筹基金划转总量相应减少，长期影响着职工医保制度健康、平稳运行。
二、现行医疗保障制度的主要成就与缺陷
（一）医疗保险制度改革的成就与缺陷
从城镇职工医疗保险制度改革实施14年和居民医疗保险制度改革实施5年的总体情况看，基本医疗保险在体现公平、公正，有效遏制医疗资源的浪费、推动医疗机构改革、保障基本医疗方面发挥了重要作用，为广大参保人群撑起了一把健康“保护伞”。一是多层次医疗保障体系的建立，使师医保覆盖的人群更广,基本实现“应保尽保”；二是建立科学、合理、可行的筹资机制，通过对大量数据的测算分析，确定筹资基数、筹资比率、缴费年限及缴费年限和待遇水平的关系，以确保基本医疗保险制度建设稳健运行；三是通过多次政策调整，使参保人员的医疗保险保障水平不断提高，目前，职工、居民住院医疗政策范围内报销水平分别达到75%和70%，基本实现兵团“新医改”目标任务；四是扩大了统筹基金支付范围，将参加职工医保的灵活就业人员、异地居住人员门诊统筹费用和居民普通门诊、慢性病门诊、生育、外伤等费用纳入统筹基金支付范围；五是在本地“两定”机构联网即时结算的基础上，还实现与乌鲁木齐13家医疗机构联网即时结算，有效减轻了参保人员的经济负担，缩短了报销周期。医疗保险制度改革虽取得阶段性成就，但现行制度仍存在着缺陷。1.医疗保险统筹层次较低。四师医疗保险实行师级统筹，职工、居民医疗保险参保人数仅为10.86万人和8.6万人，由于师常住人口少，筹资水平低，基金规模小，不利于发挥医疗保险制度大数法则和基金的互助共济作用。2.医用耗材管理存在缺陷。2014年上半年四师医用材料支出占当年基金支付额的18%，其中万元以上的进口（合资）材料支出同比增长一倍多，材料消费存在以下问题：一是兵团未制定统一的一次性医用材料、人工器官、体内置入材料目录，目前执行的《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004版）中“除外内容”记载的材料属大类、不明细，操作难度大，部分材料是否属于报销范畴难以界定；二是植入人体的各种替代材料，因其具有永久性特征，院方建议及患者普遍选择价高的进口或合资材料,费用过高；三是术中医用耗材普及化，如术后缝合普遍使用多个闭合器、吻合器等，由此极大地增加了手术成本，同时加重了患者及社保的负担。
（二）医疗卫生体制改革的成就与缺陷
医疗卫生体制改革起步较晚、相对滞后，但近几年在落实基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进基本公共卫生服务项目等方面取得重大突破。1.认真落实国家基本药物制度。四师坚决贯彻落实国家、兵团基本药物制度各项规定，在全师18家团场医疗机构和173家连队卫生室配备使用国家基本药物和执行零差率，督促师医药药材公司在保证供货价格符合相关规定的前提下及时跟进国家基本药物的供应，2011年3月实现国家基本药物制度在全师基层单位全覆盖，通过普及基本药物制度，使占全师总人口84.8%的18.7万名基层职工群众受益。2.健全基层医疗卫生服务体系。一是加强基层基础设施建设，2009年以来，新建16座医疗机构门诊楼、住院楼、卫生监督业务用房和31个连队甲级卫生室，建立了涵盖师、团两级的卫生救援、应急指挥、综合调度体系，医疗卫生服务体系日臻完善；二是加大医疗设备投入，为师、团医疗卫生机构配备64排CT机、远程会诊系统、影像、检验等医疗设备及急救车辆，并完成了各种设备投入使用前的培训工作，使职工群众就医条件得到显著改善；三是全面提升医务人员素质，选派基层医疗骨干参加兵、师举办的各类培训班和进修学习，深入推进“万名医师支援农村卫生工作工程”，兵、师医疗机构选派专家对口支援七十四团、六十七团、七十七团医疗机构，通过开展大规模培训，促进了我师医务人员整体素质的提高和医改工作的稳步推进；四是基层医疗机构基本公共卫生服务能力明显增强，随着医改工作的不断深入和基层医疗机构服务能力的不断提升，基层医疗卫生机构的工作量明显增加。3.全面推进11项基本公共卫生服务项目。四师全力实施建立居民健康档案、预防接种等11项基本公共卫生服务项目，对危害人民群众健康的公共卫生问题进行有效干预，同时积极拓展公共卫生服务内容和范围，在兵团率先开展了新生儿疾病免费筛查、糖尿病高危人群筛查、妇女“两癌”免费检查、育龄妇女免费服叶酸等工作，让更多的职工群众享受到了医改的实惠，并建立了基层医疗卫生机构补偿机制，以提高基层医疗卫生机构工作积极性。医疗卫生体制改革历经6年,使师医疗机构在硬件设施、服务体系建设、公共卫生服务等方面取得突破性进展，但新医改的核心“看病难、看病贵”问题却未得到有效解决。第一，团场医疗机构医疗服务职能萎缩。受职能定位、考核引导等因素的影响，团场医疗机构医务人员把大部分工作精力放在基本公共卫生服务上，从事医疗服务的时间减少、精力分散、工作量及工作效率逐步降低。长此以往，势必影响医疗服务质量和医技水平的提高，使团场医疗机构在医疗竞争中处于不利地位；加之四师为降低医疗风险，不建议一级医疗机构开展手术，致使部分有能力开展普外手术的医疗机构，也不再开展手术，将需常规手术治疗的患者都转往上级医疗机构，造成医疗质量可信度严重缺失。多数团场医疗机构的医疗技术水平和实际功能已经沦为乡镇和街道社区卫生服务机构的水平，根本无法应对突发急诊的抢救，这势必延误最佳抢救时机，造成患者医疗忧患意识加剧，七十一团、七十九团部分参保职工甚至在当地参加了新农合，昔日地方患者向团场转的现象已不复存在，对此我们不得不质疑将团场医疗机构定性为乡镇卫生院管理模式的合理性。第二，团场医疗机构专业技术人才现状不容乐观。一是团场医疗机构专业技术人员流失严重，医疗技术水平有限，现有水平难以满足患者治疗的需要；二是留存的专业技术人员因治疗条件和手段受限，没有施展才华和个人发展的空间，造成专业技术队伍人心不稳；三是缺乏激励机制，医务人员干多干少收入一个样，干多了或开展了新技术、新项目不但加大了医疗风险，卫生行政部门也不予支持，由此医务人员收治患者、特别是病重患者的积极性不高。现已形成如下的局面：越不收治病人，诊疗水平越低，而参保患者对一级医疗机构越不信任，极力要求转院治疗，从而形成一种恶性循环。第三，二级医疗机构因经费不足，以药养医、过度医疗现象依然严重。新医改明确提出了公立医疗机构补偿机制改革目标，即将财政补助、药品加成、医疗服务三条补偿渠道改为财政补助和医疗服务二条补偿渠道，但就目前而言，此项改革仍停留在乡镇卫生院、团场等医疗服务机构，药品加成、滥用药、滥检查、滥治疗、滥用高值医疗材料的存在，使得医保基金的使用效率和效益大打折扣。一是“以药、以材料养医”导致滥用药、滥用高值医疗材料。一方面，“以药、以材料养医”导致大处方、滥用抗生素和新特药、以及诱导使用高值医疗材料，从表面上看是医德缺失，实为体制机制之弊；另一方面，“以药、以材料养医”也使得医务人员的积极性难以发挥，其实因为医务人员内心更倾向于“以技养医“”以技兴医”，使其技能得到充分的发挥和认可。二是二级医疗机构因经费不足、院方逐利，存在与团场医疗机构争抢病源、提高大型检查使用率、诱导患者使用高档药品、高值医疗材料、甚至提供超范围过度医疗服务的行为，2014年人次均住院费同比增长689元，住院人次、次均住院费的增长导致基金支出大幅上升。第四，双向转诊无法落实。由于受团场医疗机构目前的功能定位、医疗水平现状和药品供应等因素的综合影响，造成转院率大幅上升，医疗保险基金支付压力巨大的同时,也直接影响到了双向转诊的落实。目前普遍存在上转容易、下转难，二级医疗机构转回的基本都是各种病症末期需临终关怀治疗的患者。目前，一级医疗机构强烈要求二级医疗机构履行正常的双向转诊手续，将病人连同医嘱一起转回下级医疗机构，由下级医生协助上级医生执行医嘱并反馈执行过程中所遇到的问题，同时得到上级医生的指导；但转回的患者均病情危重，且下转时只转病人、未转医嘱，一级医疗机构面对患者难以及时对症治疗。当然，下转难还包括二级医疗机构不愿将康复期患者下转，担心后期的治疗效果；若实现下转，一级医疗机构也无药治疗等其他因素。
（三）药品生产流通体制改革的成就与缺陷
四师加快药品生产流通体制改革步伐，在市场整治、现代营销、招标采购等方面取得较大成效。药品市场通过强化监管，医药市场环境得到净化，保障了群众用药安全，初步遏制了药品价格虚高现象；药品现代营销方式发展较快，医药批发企业实行统一货源、统一配送、严格管理、优质服务的经营模式，既保证了药品质量，又使群众买到价格低廉的药品，目前师利生药业公司的连锁大药房已覆盖全师18个农牧团场，且得到社会广泛认可；通过对药品、材料实行集中招标采购，规范了医疗机构药品购销活动，提高了药品采购透明度，遏制了药品流通领域的不正之风，减轻了社会医药费用负担。药品生产流通体制改革虽成绩斐然，但在集中招标采购环节也暴露出新的问题，阻碍了城镇职工、居民基本医疗保险制度顺利实施。卫生行政部门要求团场医疗机构国家基药使用率达100%，但目前基药供应不足，团场医疗机构难以发挥基础医疗的作用，不能保证患者的基本医疗需求。一是基药品种少、且供药不足，主要原因：（1）目前基药品种虽从307种增加到520种，但自治区未对新增品种实行招标采购，现仍沿用2012年自治区网上药品集中采购目录，原目录缺少常用药品（如速效伤风胶囊、感冒通等）、儿科用药及妇科药品，且中标基药品种有限、剂型相对较少，且进货渠道单一、临床供药不足，连最基本的价低、有效药品，如速尿、西地兰及抗痨、肝炎用药都不能保证供应；（2）个别厂商恶意竞标，中标后因原材料涨价、运输成本高、GMP认证设备改造、药品效期短、销量低等因素而停产，此类药品约占目录药品的10%；（3）部分基药大幅涨价，现采购价远远高于中标价，而按规定医疗机构必须按中标价购药，由此涨价药品只得停止购进，此类药品约占目录药品的16%。二是非基药仅限已鉴定上门诊慢性病的患者使用，而基药又难以满足常见病、多发病、特别是门诊慢性病患者需求。部分已在二级医疗机构治疗的慢性病患者，因其病性未达到慢性病鉴定标准，但用药具有延续性，其后续治疗也因团场医疗机构无药,只能选择去药店购药或再次转院；病情稍重的患者因无对症治疗的非基药只能选择转诊转院。
三、进一步推进和完善医疗保障制度改革的几点建议
2014年，四师推实施新一轮的医疗保险付费方式改革———实行医保付费方式总额控制，其核心是控制医保成本，既要执行好基金预算以维护制度运行，又要购买到适宜的医疗服务以保障患者权益，医保成本失控将直接影响基金平衡，间接增加社会负担，最终影响医疗保险事业的健康、可持续发展。但上述问题的存在，制约了“新医改”前进的步伐，就目前形势而言，进一步推进和完善医疗保障制度改革应从以下几方面入手：
（一）树立“大医改”的全局意识，推进“三改并举”
明确树立“大医改”的全局意识，实行“医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革”有机联动，从制度设计、政策衔接、实施步骤等方面整体推进“三改并举”，避免因“三项改革”各自独立推进而造成制度不统一、口径不一致、政策不衔接、考核指标不相同等制度缺陷，以实现“三项改革”的共同目标，即用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求，最终实现医疗、社保、药品流通体制的健康可持续发展，让人民群众充分享受“新医改”带来的实惠。
（二）合理规划卫生资源，建立激励约束机制，做实团场医疗机构，建立中心医疗机构
合理确定卫生机构的规模和布局，调整结构和功能，切实增强参保人员对医疗服务的可及性，促进基本公共卫生服务逐步均等化。一是按照“做精团医疗机构，做实连卫生室”的发展思路，引导一般诊疗下沉到团场医疗机构，逐步实现团场医疗机构首诊、分级医疗和双向转诊；二是依据各团场医疗机构的综合实力，做实团场医疗机构，同时分片区确定几家综合实力较强的团场医疗机构为中心医疗机构，引导其逐步向二级医疗机构发展，关键是做“精”，提高服务能力和水平，特别是应对突发急诊的抢救治疗能力，一方面提高团场医疗机构在医疗市场的竞争力；另一方面，也为患者提供适宜的医疗技术服务，满足本团及周边团场医疗需求；三是建立激励约束机制，从政策层面上切实提高医务人员待遇水平，改善基层用人、留人物质条件，调动医务人员积极性，使广大医疗卫生人员安心团场工作；四是建立顺畅的转诊通道，做实双向转诊，从制度上规范大医疗机构向下转诊时、必须将病人连同医嘱一起转回，并提供技术指导，以强化大医疗机构对团场医疗机构的业务指导，逐步提高团场医疗机构服务能力和医技水平。
（三）发挥行业龙头作用，优化医疗资源配置
目前四师医疗资源配置失灵、结构失衡，没有形成“小病在团场医疗机构（社区）、大病进二级医疗机构、康复回团场医疗机构（社区）”的就医格局，四师医疗机构作为行业龙头，应严格把握住院标准，积极落实“双向转诊制”，发挥大医疗机构在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用团场医疗机构的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉到团场医疗机构，团场医疗机构危重病、疑难病的救治到大医疗机构，以促进团场医疗机构医技水平的提高，二级医疗机构主治危重病、疑难病的效能，从而优化医疗资源配置。
（四）建立基药招标采购机制，放宽非基药使用范围，满足患者用药需求
建立四师国家基本药物招标采购机制，对自治区未招标的新增基药品种、恶意竞标后未供药品种、中标后因涨价等因素未供药品种等患者急需的、国家基药目录中的药品，均应纳入招标采购范畴，根据实际情况进行集中招标采购，以保证此类药品能及时进入临床，满足患者的基本用药需求；对基药难以满足地方病、常见病、多发病、特别是门诊慢性病的，按病种应适当放宽非基药的使用范围；同时，二级医疗机构应加大基药使用率，特别是在制定慢性病治疗方案时，尽量使用国家基药，确保患者返回团场医疗机构后用药的延续性，减轻患者负担；为加强对非基药的管理，团场医疗机构在备药时，应履行非基药申报审批程序。
（五）完善内控制度，严控医疗成本
一是定点医疗机构应依据《四师基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理暂行办法》《兵团四师职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》内容并结合实际，制定切实可行的院内管理考核办法，做到量化指标、细化管理，并对相关政策的实施进行独立的、专业的、全过程的监管，将管理考核指标层层分解，落实到人，降低医疗成本应从以下几方面入手，即提高国家基本药品使用率、降低人次均床日费、减少不必要的检查、杜绝分解住院，逐步提高医保基金使用效率。二是按月分析医保基金运行中存在的问题及其基金运行趋势，对政策实施过程中可能出现一些“意外后果”做出及时和合理的反馈，确保政策的“落地”和可持续性，真正把好事办实，防止基金出险。三是定期组织医务人员学习医保政策，自觉形成履行医保政策，提高医疗服务效能，控制医疗成本的风尚。
（六）提高统筹层次，扩大覆盖面
我师职工医疗保险统筹层次低，不利于体现社会保险“大数法则”的优越性及有效发挥基金的共济和保障能力。因此，提高统筹层次，实行兵团级统筹，是今后医疗保险发展的目标。提高医疗保险统筹层次，不仅有利于医疗保险关系的转移接续，有利于基金的统一调度，有利于兵团的负担公平，有利于提高基本医疗保险保障水平，更有利于化解因地区间报销水平的差异引发的矛盾，实现社会和谐和稳定。
作者：陈晓 何晓宁 赵新东 单位：兵团第四师社保中心
