1对象与方法
1．1对象
自2014年10月28日以来，该幼儿园教职工、幼儿及幼儿家长中出现呕吐和(或)腹泻症状之一者。
1．2方法
1．2．1病例搜索
通过对儿童医院门诊记录、幼儿园出勤记录及与幼儿家长电话调查等方式开展病例搜索。
1．2．2标本采集和卫生学调查
采集幼儿园发病病例便样、食堂食品留样及饮用水样品13份，进行细菌病原学和病毒核酸检测;同时对幼儿园基本情况、饮食及环境进行卫生学调查。
2结果
2．1基本情况
该幼儿园为一所公立幼儿园，成立于2014年1月，占地面积800平方米。全园共有7个班级，幼儿301人，教职工31人(女30人，男1人);幼儿园为一座3层楼房，其中1层为托一班(44人)、托二班(44名);二层为小一班(45名)、小二班(44名)、小三班(42)名;三层为中一班(42名)、中大班(40名)。
2．2发病情况
首例患儿于10月28日8时在幼儿园出现腹泻3次，老师未进行相关消毒处置，当日16时患儿由父母接回家;10月29日幼儿午睡后，有1名幼儿出现呕吐3次，老师进行常规清理未进行消毒处理。10月28日以来共搜索病例34例，其中幼儿26例，均为小二班，罹患率为86．67%;幼儿家长8例。
2．3时间分布
10月29日11时起，幼儿园小二班幼儿陆续出现呕吐症状，发病高峰集中在14时至16时，潜伏期为25～43h，平均潜伏期为30h;8名患儿家长发病时间集中在10月31日20时左右。
2．4临床症状
患儿均出现呕吐症状，低热症状占7．69%，腹泻腹痛症状占15．38%;患病家长中呕吐症状占75．00%，腹泻症状占25．00%;呕吐次数在1～6次/d。到大连市儿童医院就诊的患儿中有6名进行血常规检验，其中2名患儿检验结果无异常变化，4名白细胞总数及中性粒细胞轻度升高、淋巴细胞下降。
2．5人群分布
26例幼儿病例中，男性13例，女性13例，性别比为1∶1，年龄3～4岁;8名患病家长中，有7名为患儿母亲，1名为患儿奶奶，日常主要负责患儿的生活起居。
2．6实验室检测
采集样品13份，其中10月29日幼儿园留样食品8份，检验项目为金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌，结果均未检出;幼儿园提供饮水4份，检验项目为菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希菌，结果均未检出;采集患病家长便样1份，检验项目为诺如病毒、轮状病毒，结果均未检出。
2．7卫生学调查
幼儿园设有食堂，后厨共4人，包括1名主厨、2名帮厨、1名面点，均有健康证，近期无呕吐、发热、腹泻等身体不适症状;食堂日常为幼儿提供早、中、晚3餐，为教职工提供午餐;7个班级幼儿每餐食品相同，但与教职工用餐不同;每个班级有固定盛装饭菜的白钢盆和白钢筒，幼儿餐具由食堂统一提供，不固定使用，每餐后所有用具统一在食堂进行蒸汽消毒，教职工自带餐具。幼儿园供水为市政自来水，日常饮用水经食堂烧开后分别倒入每个班级固定的保温水壶中，由幼儿自行取用;饮用水每日更换，班级保育员负责保温水壶的每日清洗。幼儿使用的水杯及口巾由幼儿园统一提供并进行消毒处理，幼儿使用的口巾不固定，每餐使用后统一收集放置在容器中，使用250mg/L含氯消毒剂浸泡20min后备下餐使用，每日放学后将口巾放置在臭氧消毒柜中储存。
3讨论
托幼机构等集体单位出现聚集性胃肠道反应事件，引发原因主要包括食源性、水源性或传染性疾病。该幼儿园在饮食、饮水条件相同的情况下，26名患儿均为小二班，其他班级幼儿在此期间均未出现呕吐或腹泻症状，可排除由于食源性和水源性引发可能。由于患儿家长在护理患儿后亦出现呕吐和(或)腹泻症状，且各家庭间除患儿外无共同暴露因素，因此初步推断此次事件为一起传染性疾病事件。根据流行病学调查分析，26名患儿发病前在幼儿园共同暴露日期为10月28日，推断最短潜伏期为25h，最长潜伏期为43h，平均潜伏期为30h，以呕吐为主，症状较轻，与由诺如病毒引发急性胃肠炎潜伏期和临床症状基本一致［9］。消毒技术规范等相关资料显示［10］，只有在250mg/L含氯消毒剂浸泡30min以上才能够有效杀死诺如病毒等肠道病毒，且无相关文献证明臭氧消毒对杀死诺如病毒有效。综上所述，认定此次事件为一起传染性胃肠道反应事件，推断致病因子为诺如病毒，传播途径为10月28日小二班出现诺如病毒暴露因素，通过口巾经粪－口途径传播给班级其他幼儿，经过1个潜伏期，班级其他24名患儿在29日发病(1名患儿在30日发病)，7名患儿的8位家长(二代病例)在照顾患儿后经过1个潜伏期出现相似症状。结合幼儿园实际，采取如下防控措施:加强病例管理，患病幼儿及家长及时就诊治疗，并于症状消失后48h方可返回幼儿园;加强疫情监测及幼儿园晨、午、晚检，做到及时发现呕吐或腹泻等症状的幼儿，立即做好隔离，通知家长及时就医，并及时上报疾控中心及相关教育部门;进一步加强幼儿园日常消毒工作，增强保育员的消毒意识，明确消毒剂种类选择、配比剂量浓度和作用时间，按要求规范开展终末消毒和随时消毒，并督促家长做好家庭消毒，重点加强手部消毒清洗;建议幼儿园对口巾采取高压或煮沸方式消毒，做到幼儿专人专用，规范管理;幼儿园近期避免举行大型活动，发生疫情的班级与其他班级进行错时上课及活动;加强宣传教育，对园内教职工及幼儿家长进行诺如病毒、轮状病毒等病毒性腹泻相关知识进行培训或讲座，注重宣传的方式方法，避免恐慌。经过一个最长潜伏期，该园无续发病例，疫情结束。
本次调查也存在一定的局限性。因该病的潜伏期和病程较短，最初报告为疑似食物中毒事件，加之患者多为幼儿，家长配合度较低，故未能及时采集到较多的便样标本开展诺如病毒相关检测，无法提供确证的实验室检测依据。
作者：崔晓曼 孙妍妍 马文博 秦世娟 齐齐 李耀生 徐彦辉 董博 单位：甘井子区疾病预防控制中心
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