［摘要］目的总结诊断学呼吸内科临床教学方法，以提高诊断学教学质量。方法对诊断学临床示教及技能操作等医学教育环节进行分析，不断总结改进。结果诊断学临床见习及技能培训可提高教学质量，激发了学生学习的兴趣和积极性。结论诊断学临床示教及技能操作是医学教育的重要环节，教学质量直接影响医学生临床能力的培养，而基础结合临床教学方法的改进，可为医学生临床实习和临床工作奠定基础。
［关键词］诊断学；呼吸内科；临床示教
在诊断学的教学过程中，由于诊断学理论课枯燥抽象，往往不能激发学生的学习兴趣。而诊断学的临床示教见习课是理论课的重要补充，使学生认识到理论课枯燥的知识点在临床见习过程中可以得到验证。因此诊断学临床见习过程中需要激发学生的兴趣和积极性，让学生认识到诊断学的重要性。现就近年来作者在诊断学呼吸内科临床示教见习课中的体会总结如下。
１教师在临床示教见习课中的充分准备
充分的课前准备是临床见习课教学质量的保证。首先教师应具备带教的资质，熟悉标准的体格检查，课前要做好示教内容的准备，明确教学大纲的难点、重点，而且能熟练掌握每种正常呼吸音及异常呼吸音的听诊部位及听诊的特点。由于肺部听诊、叩诊是重点，示教课虽有电子标准化病人教学系统模拟呼吸音、多媒体软件模拟呼吸音，但仍与真实情况有差异，如在病人听诊上出现类似的呼吸音时，部分医学生短时间内无法直观、形象地理解掌握，因此这就需要教师在临床示教时加以强化。另外，由于目前医患关系紧张，患者及家属对年轻的医学生信任程度低，担心在示教的过程中易导致病情加重而拒绝示教，因此应与患者及家属做好充分的沟通，提前联系准备临床示教病例，示教前病例准备的充分与否直接影响教学的效果。由于临床见习与电子标准化病人教学系统最大的差异在于是真实患者的典型体征，学生在对病人直接的体格检查中获得第一手的、准确的资料，因此尽可能多准备不同体征、症状的病例，如教学需要，还应准备标准化病人。经过训练的标准化病人，可以模拟不同的主诉病例，提供恒定一致的病史资料，可以训练学生的问诊技巧［２］。在教学过程中，应在多组教学间相互请教，交流经验，组间的典型病例可以相互分享学习，而且不同教师的教学风格和课堂艺术，有助于提高教师自身的教学水平。
２对医学生进行医德教育及医患关系处理技能的培训
医德教育铸造医学生的灵魂和品质，医德教育贯穿整个医学教育的过程。现今的医疗服务已日趋多元化，树立良好的医德风尚对促进医院和医务人员的优质服务、提高医疗质量起着重要的作用。诊断学的临床示教见习课是医学生从课堂走向临床的第一步，因此在进入见习阶段前要进行相关培训，以加强学生的组织纪律及医德医风教育，培养高尚的职业道德意识，树立医生的观念和形象；正确处理医护、医患关系，注意相互协作，相互沟通［３］。在此培训的基础上，带教教师尤其要重视加强训练医学生与病人的交流能力，教会学生掌握“诊断问诊的艺术”。由于大多医学生首次接触患者时，如患者欠配合，容易激起学生害羞、惶恐、自卑的心理，经过反复的训练或使用标准化病人，逐步掌握介绍自己，学会使用过渡性语言，有助于医学生获取患者的病史资料。同时在培训过程中要熟悉体格检查，注意患者的保暖，尽量减轻患者不适的感觉，言辞中透露关心与尊重。
３加强培训问诊的技巧
问诊是临床医师必须掌握的基本技能，可为查体、诊断性的辅助检查及诊断提供依据。问诊要求内容准确、可靠、完整，以避免漏诊及误诊。但由于医学专业术语的复杂性和多样性，医学生向病人询问病情时应使用通俗易懂的语言进行解释，或用身边熟悉的事物打比方，使病人更易理解并提供相应准确的病史资料。问诊是带教的重点，诊断学见习前要告知学生课前要重点掌握呼吸内科的症状学及体征，如呼吸系统的主要症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。呼吸内科临床询问病史时，要求学生对上述几种症状进行详细询问，包括症状出现的时间、性质、缓解或加重的因素，并围绕病人重点诉说的症状，再详细询问病人有无其他部位或全身伴随症状。在医学生问诊带教中，带教教师要始终在场，以便及时指出问诊的不足。由于呼吸内科中基础疾病多，老年患者的病程长、症状多，有反复就医住院的病史，医学生在对这类患者进行病史采集时常偏移主题，带教教师应及时正确地引导学生回到询问的主题，并鼓励学生使用病人容易理解的方式来询问病史，比如说胸痛的性质，是否像“针刺样或像石头压住一样”，咳痰的量或咯血的量，尽量寻找患者身边的容器进行容积比对，使患者更容易理解并给出相对准确的病史。
４强化医学生体格检查的技能培训
体格检查是诊断学需要重点掌握的部分。呼吸内科的常见病通过详细的询问病史再结合体格检查即可做出快速的初步诊断，从而指导下一步诊疗方案的确立。诊断学见习的主要目的是培养学生的动手能力，增加对理论知识的认识，熟练掌握体格检查的顺序和方法，辨别正常和异常的体征。在理论课后、临床见习前，要求学生掌握正常体征的检查及判别，反复多次观看体格检查视频，务必做到手法正确、操作规范、不遗漏检查内容。我院临床技能培训中心设有临床技能模拟训练室，心、肺、腹触听模型系统，大小与真人接近，解剖定位清楚，各听诊区标识准确，学生可以在模拟系统上反复练习，如胸部的触诊、叩诊及辨别每种正常呼吸音与异常呼吸音的部位及性质，只有熟练掌握操作技能，在接触病人时才能更沉着冷静。电子标准化模拟病人教学虽能缓解临床教学压力，但部分学生使用仿真模型后对接触临床病人有抵触情绪，因此医学生通过对病人的查体，把握各种异常体征会更形象、更具体，这是模拟教学所无法替代的［４］。除模拟系统教学外，还采用教师示教和学生自己查体相结合法。即在见习时，教师示范查体，学生分组练习，同时教师全程指导，及时纠正学生不规范的手法。指导医学生在病房见习对病人进行体格检查时注意对患者的关心和尊重，进行呼吸系统肺部查体时要强调两侧对称比较，尤其慢性阻塞性肺疾病合并气胸患者，双肺均可闻及哮鸣音，如未进行详细的双侧呼吸音听诊对比，极可能疏忽气胸的存在。而且详细的体格检查可以为及时的辅助检查和治疗争取时间。查体后要求学生依次按“视、触、叩、听”列出体征，教师点评补充纠正，指出学生疏忽或遗漏的体征，如患者允许可以让学生再次重新检查，并分析遗漏的原因。严格的训练可以为今后临床实习打下良好的技能基础。
５诊断学示教见习中引入ＰＢＬ教学法教学
由于诊断见习课时间有限，运用ＰＢＬ教学方式可调动学生的主动性和积极性，指导学生通过自学和小组讨论来解决问题，提高学生的临床思维能力［５，６］。ＰＢＬ教学方法即要求学生带着问题去进行病史采集及体格检查，使临床思维贯穿其中。通过询问病史和详细的体格检查获得病人的资料，并进行整合分析及推理，找出可能的病因。比如患者主诉“胸痛”，应考虑发生胸痛的缓急、诱因、部位，伴随症状，常见于哪些疾病，与活动是否相关，体格检查发现患者一侧触觉语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音明显减弱，考虑是什么原因引起等。在学生收集病历资料后并要求其查阅相关的文献资料，提出可能的诊断，提出所有可能引起胸痛的疾病及相关疾病的鉴别诊断要点，并进行小组讨论。在进行小组讨论过程中，每位学生都应就搜集的资料说出自己的见解，带教老师对讨论进行归纳，引导学生向更深层次的方向进行，鼓励启发为主，以保证整个讨论达到预期的效果。见习课前应提出教学目标及考核目标［７］，学习任务清晰化可提高教学的效果。见习课结束要进行考核及点评，强化学生的诊断思维。
６小结
诊断学是坚持基础的检查手段和方法与先进的理念、检查技术方法相结合。临床实践证明，基本的检查方法和手段也可以解决患者的许多问题，让医学生学习和掌握诊断疾病的基本手段和方法是诊断学的重要内容，问诊和详细的体格检查可以获得详细的临床资料，查阅资料可以获得充分的医学知识，培养良好的临床思维才能提高临床的诊断水平。
作者：梁毅 单位：广西医科大学第一附属医院呼吸内科
