［摘要］以转嫁医疗机构从业风险和拓展保险机构业务范围为目的的医疗责任保险，在我国却遇到“叫好不叫座”的尴尬局面。本文通过回顾我国医疗责任保险的发展历程，结合4个试点省、市在医疗保险实施过程中的实际情况，分析医疗责任保险在我国推行不畅的主要矛盾，并有针对性地提出对策和建议，以期为完善我国医疗责任保险制度提供参考。
［关键词］医疗责任保险;医疗纠纷;现状分析;对策与建议
医疗责任保险(MedicalLiabilityInsurance，MLI)，是指医疗机构及医务人员在从事诊疗或护理工作中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外等造成患者人身损害，由相关保险机构负责赔偿或补偿的一种责任保险。理论上，医疗责任保险既可以转嫁医疗机构和医务人员的从业风险，使医疗机构和医务人员摆脱繁杂的医疗纠纷处理，也可以拓展保险机构的业务范围，增加保险机构的盈利渠道，但医疗责任保险在我国却遇到“叫好不叫座”的尴尬局面。
1医疗责任保险现状
1．1国外医疗责任保险现状
20世纪20年代，医疗责任保险首先在美国应运而生;到70年代，全球医疗责任保险进入黄金发展期，初步形成比较健全的医疗责任保险市场［1］。在国外，医疗责任保险已成为医师执业的基本要件，其对象不仅可以是医院，还包括医师、护士、化验师等医务人员。国外较为典型的医疗责任保险运行模式主要包括以美国为代表的纯商业经营模式、以英国为代表的互助保险模式和以新西兰为代表的国家垄断经营模式三种。各国医疗责任保险随着运行机制的完善，主要表现出以下四个特点:①多数国家的医疗责任保险以强制保险形式出现;②医疗责任保险组织形式趋于多样化;③费率制定、赔偿限额的确定未形成有效模式;④费率增长幅度过快，供给减少［2］。
1．2我国医疗责任保险现状
20世纪80年代末，我国颁布首个《医疗事故处理条例》，标志着我国医疗责任保险试点工作的开始。2000年1月，中国人保、平安财险、太平洋财险、天安财险、中华联合、长安责任等保险公司相继推出医责险产品，“保调结合”的全新赔偿协商机制为解决医疗纠纷的困局打开局面。2007年，卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合印发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，在全国范围内推行医疗责任保险。2010年《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，要求各级卫生行政部门组织公立医疗机构积极参加医疗责任保险，并鼓励和支持各级各类医疗机构参加医疗责任保险［3］。各省市政府还相继出台关于实施医疗责任保险统保的规范性文件，以政策手段引导医疗责任保险的推行实施。尽管政府部门出台很多指导性政策，但医疗责任保险在我国认可度并不高，供需双方冷淡的局面仍未解除。云南省、北京市、上海市、深圳市作为我国医疗责任保险的试点地区，在投保主体、保险费用、保险范围、理赔方式和赔偿标准等方面形成各具特色的模式(表1)，但自实施以来参保情况都不理想。例如云南省直至2004年，依然仅有625家投保医疗机构，仅占当年医疗机构总数的3%，投保数量仅为1999年的30%;上海模式设置保险理赔追诉期，使保险公司的赔付风险大大提升;深圳模式“上不封顶”制度使承保公司陷入偿付能力风险;北京模式在一定程度上扩大保险保障范围，这种改变让保险公司缺乏医疗专业人员的困境变得更为突兀。为了进一步在全国范围内推行医疗责任保险，国家卫计委同司法部等相关部门在《关于加强医疗责任保险工作的意见》中要求全国三级公立医院参保率到2015年底前达到100%。但事实上，医疗责任保险在我国的发展并不理想，患者在发生医疗纠纷后第一反应并不是向保险公司索赔，而更多的却是向医院“讨说法”。
2我国医疗责任保险存在问题
2．1医疗机构参保率不高医务人员认识淡薄且存在
偏差医疗责任保险发展步伐依旧缓慢，相比三甲和中心医院愿意以高保费换取全面保障的需求，中小型医院的保险需求则低很多。我国现有的机制主要是以医疗机构整体为单位进行参保，医务人员对医疗责任保险的认知程度参差不齐，总体偏弱;且存在不少医务人员认为购买医疗责任保险，不利于医院的信誉建设及患者对自己医术的信任，从而影响医院的就诊病患的数量［4］。
2．2相关法律法规不够完善和健全
现行的《医疗事故处理条例》从等级上来说属于行政法规，当与其他更高级别的法律在适用性上发生冲突时，容易被排除。《条例》调整范围只限于医疗事故，不包括医疗差错等，调整的范围和内容过于局限［5］。此外，《条例》实行的举证责任倒置制度，导致医疗纠纷数量迅速上升，从而引起医疗机构进行金额赔偿，医疗过失赔偿责任机制并没有成熟的建立条件，对医疗责任保险的推广具有一定的不利影响。
2．3医疗责任保险产品设计不完善服务不到位
保险公司提供的保险产品还不能根据科室、治疗项目类型的不同差别收取保费，使不同风险的人在保险费率上没有差别，“一刀切”的运作模式不利于医疗责任保险产品的长期稳定健康发展［6］。保险公司在实际运作过程中，对医疗责任保险采取的赔偿方式是限额的，与医疗机构希望医疗损害行为所致的风险由保险公司承担的初衷具有相当的差距［7］。保费和理赔是保险产品最为重要的两个方面，一旦两者都没有取得医疗机构的信任，势必导致医疗责任保险失去生存和发展的可持续性［8］。
2．4医疗责任保险实施相互信息不对称
保险人与被保险人双方，在掌握保险条件与保险标的有关信息存在差异时，即意味着保险市场的信息对保险人和被保险人来说处于信息不对称状态［9］。医疗机构和保险公司之间的信息是不对称的。从保险公司的角度看，提供医疗责任保险的潜在收益远远小于其潜在成本，致使其不愿主动提供医疗责任保险服务，承担医疗纠纷的理赔流程;从医疗机构的角度看，投保医疗责任保险的净收益小于其不投保的净收益，积极性也不高。
3对策
3．1积极发挥舆论导向作用普及医疗责任保险概念
针对发达地区、大中型城市优于偏远地区小型城市、城市医院优于乡镇医院、公立医疗机构优于私立医疗机构、三甲医院优于其他级别医院的医疗责任保险参保情况，政府相关部门需要进一步通过多种渠道宣传普及医疗责任保险知识，提高医疗机构参保的积极性，让广大患者对医疗责任保险有更多的认识和了解，有利于缓和医患关系，减少医疗纠纷，促进保险公司优化理赔过程。
3．2具体制度立法完善政府层面强制实施
《医疗事故处理条例》可操作性不强，对医师、医院、医疗产品生产方等的责任，以及医疗事故鉴定及其赔偿等均无具体标准，不够细化，责任认定不明确，对于医疗责任保险的进一步发展有一定的阻碍［10］。因此，应尽快建立专门《医疗责任法》，完善法律制度，修订法律条文，明确医疗事故赔偿责任，设立全国统一标准，保证其正当性、稳定性、权威性和可执行性［11］。
3．3改善产品体系提高服务水平要推动医责险
健康持续地发展，就必须从根本上紧抓条款与费率设置，完善合同和条款，扩大保障内容和范畴，实现保险费率与执业风险系数对等的保费差异化。建立奖罚机制和体系，调动医疗机构改善管理的积极性和主动性;建立保费分担机制，既能够保证充足的保费，同时也能对医务人员行医诊断过程有良好的约束作用［3］。在理赔服务过程中，保险公司要提早、全程介入处置医疗纠纷的过程中，实现理赔服务和调解两部分工作的衔接顺利。
3．4引入第三方调解机制
实现医疗纠纷转移成立独立于医疗机构、卫生行政部门和保险公司的第三方医疗纠纷调解机构，以事实和法律为依据对医疗纠纷进行调解，不以盈利为目的。第三方医疗纠纷调解机构可以代替当前手续复杂、费用较高的医疗责任鉴定机构，使医疗纠纷的处理效率大大提升。第三方医疗纠纷调解机构与医患双职称论文方都没有直接的利益关系，可以缓冲医患双方相互不满的对立情绪，赢得信任，有利于化解医疗纠纷［12］。
作者：千航燕 鱼敏 单位：第四军医大学预防医学系卫生勤务学教研室 西安电力中心医院办公室 军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所
