第一篇
1冠心病中医发病机制及治疗原则
冠心病发病的高危人群为高血压、高血脂、糖尿病的长期患者。病因机制是心脉不通，中医认为瘀血、痰浊、气滞均是造成心脉不通的重要原因，长期的痰浊、气滞会产生脏器功能失调，故瘀血、痰浊、气滞是本病的标，脏腑虚损为本。发病是以正虚邪实、本虚标实为主。病因在心，涉及脏器造成气血亏虚；气滞血瘀痰浊为标实。本虚造成气虚邪实为血瘀说明气虚血瘀是冠心病心绞痛的原因。发病的外因是饮食不当、情志失调、年迈体虚，脏器亏损。窦香芝[2]认为冠心病发病机制可总结为年迈体弱、嗜烟、嗜甜、暴饮、暴食、酗酒等。发病的严重程度与脏器失功能失调程度有关。梁煜[3]认为，心脉瘀阻是病理基础，瘀阻的病理结果是血瘀痰浊，痰浊同血瘀是病理产物也为致病因素，相互作用影响，影响气机通利，可使津液凝集成痰影响气血运行，进一步加重气滞血瘀。鲁明源[4]认为，阳虚血瘀可致血行障碍。欧阳涛[5]认为，人行壮老、元气日衰、心脉不利则会形成心脉痹阻终造成胸痹。在疾病的发病过程中，标本相辅相成，互为因果，心痛急性发作期常以邪弊心脉为主，缓解期本虚或虚实结合。《素问》中说道“：心主血脉，心者，身之本，其充在血脉。”均说明心脏作为主要器官，通过供给全身血液而濡养脏腑，通经络，血液的正常运行均需要心脏提供动力，心功能正常则心机能旺盛，心功能不足，温煦功能失职、发生痰血淤滞发生胸痹。总结起来冠心病发病机制不外乎脏器亏损，痰浊瘀血引起心脉阻塞运行受阻。许多临床学者将本病进行分型治疗，临床结果研究说明对疾病的辨证准确，用药得当则可取得好的效果。韩继英[6]认为，冠心病的治疗主要是掌握虚实，虚实不同所出现的气血阳阴亏虚有所不同，治疗原则是扶正补虚，活血化瘀，兼益气、祛痰等。其次是辨清标本虚实，病情的轻重是由本虚与标实决定。急发期标实治疗以主标兼顾，治疗方法以通阳活血为主补虚固脱兼治；缓解期以本虚为主，治疗以治本兼顾治标。此也是多数临床学者于中医治疗冠心病的经验总结。
2中医辨证论治疗冠心病
根据中医学对冠心病的辨证主要有气滞血瘀型、气虚血瘀型和痰浊痹阻型。李松[7]等将冠心病分为气滞血瘀型、胸阳痹阻型、气虚血瘀型、阴寒凝滞型、阴虚血阻型；于慧卿[8]等将冠心病分为痰阻心脉证、气虚血瘀证、心肾阴虚证、气滞血瘀证、阴寒凝滞证。1987年全国中医急症会议中将胸痹心痛诊断标准分为气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血淤阻、寒凝气滞六型。中医施辨多以活血化瘀、宣弊通阳、益气养阴、益气活血等为主要治疗原则。目前治疗方法主要有以下几种：①益气活血法是目前治疗冠心病最常用的方法，由于冠心病患者临床有不同程度的舌质紫黯或瘀血斑点，血瘀为本病的根本，此外心绞痛的刺痛为压榨性的，且疼痛有定处，采用益气活血治疗适宜。益气活血法所用的主要中药成分为人参、党参、黄芪等，临床再结合活血化瘀等方法使用具有较好疗效。殷沈华[9]采用益气活血汤治疗冠心病心绞痛，临床的总有效率85.14%，心电图有效率82.24%。并测量冠脉血流、血脂可见血流量增加、血脂降低，且ST-T异常变化得到有效纠正。姚淮芳[10]等人将心绞痛患者129例随机分为西医治疗组和中西医结合组，中西医结合治疗组是在基础西医治疗上加用益气活血通络中药（内包含黄芪、党参、降香、白术等），结果联合组治疗率91.2%，心电图有效率57.4%，较西医治疗组显著高。②益气养阴法：乔文军[11]等人运用益气养阴法治疗冠心病心绞痛患者，1个月后患者症状明显改善，T波低平倒置及ST段下移现象有所减轻。益气养阴疗法主要使用黄芪、丹参、白术等。李仁顺[12]用参红饮（太子参、麦冬、桃仁、五味子、红花等）治疗冠心病患者，同西药治疗组比较差异显著。江巍[13]认为冠心病实为气血两虚，加入生脉散等治疗可提高有效率。通过与复方丹参丸比较结果确实有明显差异性。③活血化瘀法：杨忠奇[14]等将冠心病患者随机分组均按西医治疗行PCI手术，治疗组在常规基础治疗上加用活血化瘀法，两组比较结果差异显著，治疗组术后血瘀证明显改善，说明冠心病患者在接受PIC手术前后中加用活血化瘀治疗有助于提高远期疗效。安海英[15]等以活血通脉方（当归、檀香、桃仁、红花、丹参牛膝、甘草）治疗冠心病心绞痛，同单用氯吡格雷、长期服用阿司匹林患者相比总有效率差异显著。④化痰祛瘀法：根据痰瘀相关的理论，祛痰为主兼化瘀治疗于冠心病使用较多。王敏生[16]认，为冠心病心气虚为本，痰淤为标则采用涤痰通脉汤（半夏、茯苓、人参、丹参等组成）治疗50例冠心病心绞痛患者，另设西医对照组30例，两组均治疗20d，结果发现总有效率差异显著，中医组心绞痛、心电图改善效果均较西医对照组好。
3结语
目前冠心病的防治是世界医学领域研究的重要课题之一，西医主要以降脂、抗凝等为治疗手段，而中医则是从病因机制着手实施辨证治疗，于预防保健方面的作用较西医更大，具有治疗冠心病的优势。但中医也存在一定的局限性，由于中医的临床观察居多而实验研究少，这会影响中医药治疗更进一步的开展。所以应当借助现代科学理论、手段对有待于验证和检验的药物成分和疗效进行实验，遵循多对照、多中心、随机的实验原则。目前中药治疗仍然以汤剂为主，围绕气虚血瘀机制加强新药研制的同时确立有效给药途径应当是今后的研究任务。且中医对功能的把握同现代医学对结构认识也会在将来医学发展实践中逐渐融合。
作者：杜秀彦 单位：天津市静海县城关卫生院内科
第二篇
1病因病机
1.1情志与脂肪肝《金匮翼·胁痛统论》说:“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气……若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。”《丹溪心法》云:“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”。又如吴鞠通云:“肝气之郁，痰瘀阻络”，明确指出情志失调与本病的密切关系。高翔等［3］认为本病多因七情内伤，而致肝疏泄失职，脾运化失权，水湿内停，痰浊内生，气滞血瘀而成。本病的发病关键是痰浊与瘀血相互交结。乔娜丽等［4］认为饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为瘀，痰淤互结于肝，阻滞肝脉而成脂肪肝。1.2体质与脂肪肝《景岳全书·胁痛》曰:“肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气”。《卫生宝鉴》强调“凡人脾胃虚弱，或饮食过常，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”表明禀赋不足者易患此病。姜桂宁［5］认为肾阳不足，脾阳失其温煦，健运失常，生湿化痰;或肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，虚火内燔，蒸熬津液，清从浊化，痰湿内生，气血瘀滞，即肾虚可致痰瘀内停，发为本病。王凤珍等［6］认为肾精亏虚，膏脂不藏，化入血中，痰淤互结以致血脂升高，沉积于肝形成脂肪肝。1.3劳逸与脂肪肝《素问·上古天真论》云:“法于阴阳，和于术数……起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。《素问·宣明五气论》提到“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉”。《景岳全书·虚损》云“惟安闲柔脆之辈，而苦竭心力，斯为害矣。”王孟英《湿热经纬》载:“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣。”孙建光［7］认为神劳伤脾，房劳伤肾，脾肾损伤，气血生化不足、津液输布代谢失常，以致为病。王岩等［8］认为久卧久坐，缺少活动劳作，也是导致脂肪肝产生的重要原因。少劳多逸，使气血运行不畅，脾胃功能减弱，脾失健运，痰饮、水湿内停而致病。
2辨证论治
由于脂肪肝的病因病机复杂，临床表现各异，因此辨证有虚实之分，证型之别。任大梅［9］把脂肪肝分为4型，其中肝郁脾虚证，治以疏肝健脾，方以逍遥散加减;湿浊内停证，治以祛湿化浊，方以胃苓汤加减;痰瘀互结证，治以祛痰散结，活血化瘀，方以血府逐瘀汤合二陈汤加减;湿热蕴结证，治以清热化湿，方以三仁汤合茵陈五苓散加减。苏全新等［10］根据脂肪肝不同阶段的临床特点将其分为早、中、晚3期。早期治宜疏肝健脾，代表方如柴胡疏肝散，四逆散、四君子汤等;中期治宜清热祛湿化痰，代表方如温胆汤，龙胆泻肝汤、甘露消毒丹等;晚期治宜益气活血，化痰活络，代表方如膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤等。范小芬等［11］通过用临床流行病学调查方法对928例脂肪肝患者的症状、体征、舌脉象四诊资料进行调查分析，认为脂肪肝的基本中医证型为湿热内蕴证、脾虚湿痰证、肝郁脾虚证、痰瘀互结证、肝肾不足证。
3中医药临床研究
3.1古方研究古方的药物组成与配伍大多比较固定，如果辨证准确，多会收到显著疗效。而且，针对不同病证，在古方的基础上进行加减往往可以得到事半功倍的效果。沈维增等［12］将60例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组予大柴胡汤合保和丸治疗，对照组服用熊去氧胆酸。结果显示治疗组总有效率优于对照组，治疗组在改善肝功能、降低血脂水平和改善脂肪肝方面均优于对照组(P＜0.05)。蒋俊民［13］将58例痰湿内阻证型肪肝患者分为2组，治疗组30例予枳实消痞汤治疗，对照组28例服用多烯磷脂酰胆碱。结果显示治疗组肝功能、血脂、体重均明显改善，腰/臀比降低。王庆向［14］将98例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组予三仁汤加味和硫普罗宁治疗，对照组仅服用硫普罗宁。结果显示治疗组总有效率95.9%，对照组总有效率为81.6%，2组有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。3.2自拟方研究李红山等［15］将164例痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝炎患者随机分为2组，治疗组予祛湿化瘀方(茵陈、虎杖、田基黄、姜黄、生山栀)治疗，对照组服用多烯磷脂酰胆碱。结果显示，祛湿化瘀方具有明显改善非酒精性脂肪性肝炎患者脂肪肝程度，提高肝脏B超复常率，有效缓解患者的临床症状，提高中医证候疗效的作用;同时对血清ALT、AST等肝损伤指标及血清TG、TC、LDL-C等血脂指标，具有明显的降低作用。李芳等［16］自拟理气化瘀方(丹参、赤芍、柴胡、郁金、姜黄、泽泻、白术、大黄、荷叶)治疗脂肪肝患者62例，总有效率为90.32%。结果表明此方能明显改善脂肪肝的临床症状及肝功能、血脂、血糖等多项指标，改善肝脏微循环，促进受损肝细胞的恢复。朱小区等［17］将70例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组予自拟温肾升阳汤(仙灵脾、生黄芪、肉苁蓉、小茴香、葛根、菟丝子、枸杞子、女贞子、升麻、石菖蒲、泽泻、当归、焦山楂)治疗，对照组口服脂必妥片。结果治疗组总有效率88.6%，对照组总效率64.3%，治疗组出现显效的患者明显高于对照组(P＜0.01)。田大虎等［18］将60例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组予自拟五杞消脂汤(五味子、枸杞子、三七、山楂、大黄、何首乌、决明子、黄芩、姜黄、郁金、泽泻、丹参、青皮、菊花、白芍)治疗，对照组口服甘草酸二铵。结果治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率36.6%，2组总有效率比较以及治疗后AST、ALT、TC及TG比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。3.3中药复方亓民等［19］将128例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组予当飞利肝宁胶囊治疗，对照组服用护肝胶囊。结果治疗组总有效率高于对照组，口服当飞利肝宁胶囊可以减轻乏力、纳差、呕吐及肝区不适症状，不但改善肝功能而且可以降低血液中胆固醇、甘油三酯及超敏C反应蛋白含量，从而改善高脂血症。刘敏［20］将98例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组50例予双虎清肝颗粒和多烯磷酯酰胆碱治疗，对照组48例口服多烯磷酯酰胆碱。结果治疗组总有效率88%，对照组总有效率70.8%，治疗组ALT、AST、TBIL、GGT、TG、TC、LDL均明显下降，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。季光等［21］采用多中心、随机、阳性药物平行对照，治疗组102例湿热型脂肪肝予胆宁片治疗，对照组33例口服熊去氧胆酸。结果显示胆宁片可明显改善患者的临床症状和ALT、AST、GGT、TG、TC等血清生化指标和肝内脂肪的沉积程度，并得到部分组织学证据的支持。沈智理等［22］将240例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组予活血降脂丸(山楂、荷叶、丹参、白术、水蛭、决明子和黄芪)治疗，对照组采用阿托伐他汀钙治疗。结果治疗组ALT、AST、TG、TC、HDL、LDL、BMI值治疗后明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。活血降脂丸治疗脂肪肝能显著改善患者症状、肝功能，降低血脂和体重指数，提高肝脾CT比值，临床有效率高达92.5%。3.4针灸疗法杨沈秋等［23］将76例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组39例予针药结合治疗肝郁脾虚型脂肪肝，对照组37例口服脂必泰，治疗组在对照组的基础上选取脐中四边、天枢、足三里、丰隆、三阴交、太冲。用电针治疗仪置于腹部穴位，选用疏密波脉冲，留针30min。结果治疗组不仅在临床症状、肝功能、影像学改变上优于单纯药物治疗，而且在改善患者体重指数上有显著优势。龚秀杭［24］将60例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组选择外科可吸收羊肠线进行穴位埋线治疗，对照组患者进行针刺治疗，结果显示治疗组肝组织脂肪变和炎症程度明显减轻，血清ALT、AST、TG、CHOL，疗效和对照组相仿，表明穴位埋线对脂肪肝有较好的治疗作用。3.5其他疗法张年等［25］将96例脂肪肝患者随机分为2组，治疗组运用耳穴贴压联合生活方式干预治疗，主穴为肝、胆、脾、肾及饥点，辅穴可选胃、内分泌、三焦、交感、腹等，对照组仅实施生活方式干预。结果显示，2组患者在血脂、肝功能、体重指数、腰围、B超等指标均有明显降低，HDL-C明显升高;2组患者观察期前后组内数据对比均差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，观察组与对照组观察期结束后对比差异有显著性(P＜0.05)。
4中医药实验研究
余轶群等［26］通过高脂饲料喂养10周建立大鼠脂肪肝模型，观察中药组何首乌与三七提取物抗大鼠脂肪肝模型的作用。结果表明何首乌、三七提取物可降低脂肪肝大鼠血清、肝脏脂质合成与聚积，从而有效防治脂肪肝。刘其政等［27］发现绞股蓝通过调整血脂代谢、改善血液流变学、拮抗C反应蛋白等机制预防脂肪肝兔肝脂质沉积。叶蕾等［28］用枳椇子颗粒冲泡液对高脂饮食造成的脂肪肝大鼠模型治疗3个月后发现:早期、足量的枳椇子能有效降低血胆固醇水平和肝脏指数，与对照组差异有显著性意义(P＜0.01)。同时病理学证实:枳椇子能够减轻肝细胞脂肪样变，减轻门管区炎性细胞浸润。
5小结
学者普遍认为中医药在改善临床症状、肝功能、血脂、体重、腰臀比以及影像学的变化方面发挥着重要的作用，但也存在一定的问题:(1)缺乏严格的诊断标准、排除标准及临床疗效评定标准，不利于临床上大规模推广应用;(2)动物实验与临床病例不能有效结合，大部分报道只是仅限于动物实验或者仅限于临床病例，从而难以完全阐明中医药的疗效机理;(3)目前对于脂肪肝的治疗临床上多局限在汤药、中成药的研究，而在针灸疗法、耳穴压豆、穴位埋线等其它方面研究的比较少;(4)脂肪肝的辨证分型较多，部分临床研究未选择相应的证型进行针对性治疗;(5)目前对于脂肪肝的临床研究的疗程多在3～6个月，远期疗效未得到关注;(6)大多数临床研究设计不合理，缺乏大规模、多中心的随机、双盲、对照研究，统计学设计不严谨，统计结果可信度不高等。基于以上问题，在今后的临床研究中须制定统一的诊断标准、排除标准和疗效判定标准，设计更科学、更合理的临床研究，将临床研究和动物实验有效地结合，重视临床辨证分型，对不同证型脂肪肝进行针对性治疗。临床中轻度脂肪肝患者多无自觉症状，易被忽视，重度脂肪肝患者也多缺乏特异性临床表现，这样增加了中医临床诊治脂肪肝的难度，如何使中医辨证依据客观化和标准化是摆在广大研究者面前的难题。另外，笔者认为应重视中医的综合治疗，开辟多元化的治疗方法，加强远期疗效的观察，以充分发挥中医药在防治脂肪肝中的重大作用。
作者：何秋硕 徐春军 单位：首都医科大学附属北京中医医院 2013 级硕士研究生 首都医科大学附属北京中医医院
第三篇
1辨“证”论治
中医药在治疗儿童多动症方面有独特的优势，其保持了中医整体观念的理论特色，体现了理、法、方、药的完整性。根据患儿的不同症状和发病不同阶段的病因病机予以辨证论治，是目前广泛运用的方法，贯穿疾病治疗的始终。韩新民教授结合多年治疗儿童多动症临床经验，认为该病在临床中以心肝火旺证多见，自拟安神定志灵方（醋柴胡、黄芩、连翘、钩藤、郁金、石菖蒲、决明子、天竺黄、当归、制龟板、益智仁、炙远志）治疗儿童多动症30例[7]，与对照组30例口服利他林比较，12周为1个疗程，治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为83.33%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。中医证候疗效治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为66.67%，统计学分析有显著性差异（P<0.05），安神定志灵在改善症状、体征等方面疗效显著优于对照组。于涛等[8]认为本病为心肝火旺、痰热内扰所致，当以清心平肝、豁痰开窍、安神定志为法，选用小柴胡汤合天麻钩藤饮（醋柴胡、郁金、黃芩、连翘、决明子、钩藤、石菖蒲、天竺黃、当归、益智仁、制龟板、炙远志等）加减治疗儿童多动症76例，2个月为1个疗程，总有效率占86.8%，其中痊愈37例，显效16例，有效13例，无效10例。向二英[9]采用口服小儿智力糖浆（石菖蒲、雄鸡、龙骨、远志等）治疗肾阴不足、肝阳偏旺儿童多动症45例，对照组45例采用口服利他林治疗，观察3个月，结果显示治疗组总有效率为88.89%，高于对照组的71.11%，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组不良反应发生率为2.22%（1/45），对照组不良反应发生率为31.11%（14/45），治疗组不良反应发生率明显低于对照组。史建钢[10]认为小儿多动症的基本病理机制在于脾肾亏虚，标实多为痰热，当治以健脾补肾为主，辅以祛痰开窍之法，采用补肾健脑胶囊（醋龟板、熟地黄、制何首乌、山茱萸、鹿茸、人参、山药、石菖蒲、远志）治疗儿童多动症200例，基本痊愈122例（61%），显效52例（26%），有效18例（9%），无效8例（4%），总有效率96%。
2审“因”论治
中医认为儿童多动症病因主要与先天不足，后天失养有关，而先、后天不足，脏腑功能失调又可导致痰、风等病理产物产生，随着临床观察及研究的不断深入，就本病病因病机、治疗有了一些新的认识。宋启劳教授认为儿童多动症的临床表现具有“善行、多变”等风邪致病特点，故应从“风”论治，自拟多动停方（辛夷花10g，炒白芍30g，天麻10g，板蓝根15g，玄参15g）以疏散外风，清熄内风，聚神止动，临床疗效良好[11]。刘成全等[12]结合小儿生理病理认为：痰是导致儿童多动症发生的重要病理因素，痰邪致病，随气运行，变化多端，最易蒙蔽神明，影响肢体运动和精神情志，使用清心豁痰、健脾化痰、滋肾化痰、祛瘀化痰4种方法治疗本病，提高了临床疗效。弓艳玲等[13]认为儿童多动症可从风、痰、虚3方面进行治疗：多有风动的特征，治疗时可从疏散外风、清熄内风论治；该病虽变化多端，但只要抓住“有痰作祟”之根源，痰去则病愈；该病本虚为主，治宜开窍益智，培补精血，调整阴阳，安神镇惊。徐海霞等[14]根据“怪病多痰”之理论，从痰热辨治儿童多动症，以清热化痰、宁心安神为治则，以黄连温胆汤加味治疗46例患儿，10d为1个疗程，结果显示其中治愈31例，显效8例，有效5例，无效2例，总有效率95.65%。朱海波[15]认为精血亏虚、神失所主是本病的核心病机，当治以益肾填精、养血安神、活血解郁，将110例患儿随机分为对照组52例和治疗组58例，对照组采用利地林治疗，治疗组采用合味饮（合欢皮、五味子、黄精、酸枣仁等10味中草药）治疗，2个月为1个疗程。结果显示：治疗组有效率为91.38%，对照组有效率为71.15%，差异有统计学意义（P<0.05），合味饮治疗儿童多动症疗效显著。
3综合治疗
中医药治疗儿童多动症，除了常用的中药煎剂之外，尚有许多富有中医特色的传统疗法，经临床验证，确有疗效。李建龙等[16]采用针刺十三穴（人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、会阴、曲池、鬼封穴），配合口服静帅康胶囊、聪脑益智胶囊治疗儿童多动症31例，设对照组33例单纯口服中枢神经兴奋药、三环类抗抑药治疗，疗程3个月，结果：治疗组有效率为94%（29/31），对照组为91%（30/33），两组疗效比较差异有统计学意义（P<0.01），针刺配合中药治疗儿童多动症临床效果有优势。王瑞等[17]采用静灵口服液配以针刺（内关、太冲、太溪、曲池为主穴）疗法治疗儿童多动症58例，对照组50例口服利他林，疗程4周，治疗组与对照组总有效率分别为91.4%和90.0%，差异无统计学意义（P>0.05），不良反应方面比较，对照组13例，治疗组无1例，统计学分析有显著差异（P<0.05）。刘芳琴等[18]以白芍甘草汤加味配合耳穴（耳穴肾、心、皮质下、神门、枕）按压治疗儿童多动症47例，结果：治愈率82.97%，总有效率95.74%。周正[19]应用中药静安益智汤（熟地10g，山药10g，益智仁10g，龟板10g，石菖蒲10g，山萸肉10g，茯苓10g，杞果10g，菊花6g，远志6g，龙骨10g）口服配合感觉统合训练治疗儿童多动症68例，治疗2个月，总有效率为83.88%，无任何不良反应。
4现状及展望
随着社会经济的发展，生活水平的提高，卫生条件的改善，儿童多动症发病率有日益增高的趋势，目前西医对于该病病因病机尚不明确，治疗药物以对症处理为主，且诸如胃肠道不适、情绪异常、停药反跳等副作用较大，患儿依从性较差，规范、有效的治疗受到局限，难以达到预期的治疗目的。中医药治疗儿童多动症疗效确切，其辨证论治、平调阴阳等作用优势突出，不良反应少，为广大患者接受，依从性较好，有着良好的发展前景。近年来，有关儿童多动症的中医药研究日益受到重视，理论等各方面研究日渐深入，但针对儿童多动症中医临床及实验研究尚存在一些不足，例如：①研究思路过于单一，缺乏全面的、多方位的研究目标，有些研究过于重视局部而忽略中医整体调节、辨证论治的思路；②很多临床报道缺乏大样本的临床观察，存在着观察指标过于主观化、缺乏客观的实验室检查等指标、诊断标准不明确等诸多不足，其远期疗效亦待深入研究；③中医药治疗儿童多动症实验研究较少，对于中医药治疗本病的作用机制、作用位点等不明确；④中医药治疗儿童多动症可采用多种方法综合治疗，以提高疗效，但不应是多种方法的简单堆积，可以通过大样本研究制定出有效的、互补的综合疗法。因此，未来在中医治疗儿童多动症的方法不断成熟及完善的同时，今后尚待进一步规范研究方法，拓宽研究思路，制定大样本、系统化、标准化的研究方案，探讨有效、安全、低廉的治疗方法，明确中医药治疗的作用机制和靶点，使中医药在临床治疗儿童多动症研究有突破性进展，突出中医药治疗优势，并将更好的促进中医药的普及、推广，推进中医药事业的良好发展。
作者：郭玉清 韩新民 单位：南京中医药大学
第四篇
1临床研究
1.1古方化裁治疗靳永瑞［8］以安奠二天汤加减治疗先兆流产72例。药物组成:人参、熟地黄、白术、山药、山茱萸、白扁豆、杜仲、枸杞子、炙甘草。气虚甚去人参加太子参、黄芪;阴道出血多加仙鹤草、贯众炭、地榆炭;妊娠反应明显加砂仁、紫苏梗;有热象，舌苔黄加黄芩、苎麻根;腹痛甚重用白芍药。每日1剂，每剂煎2次，早、晚温服，1周为1个疗程。阴道流血停止后隔日1次，再服2周以巩固疗效。总有效率95．8%。宋艳丽等［9］运用寿胎丸合芍药甘草汤加减治疗先兆流产40例。药物组成:菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、生白芍药、炙甘草。由河南省中医院煎药房统一煎制，每袋含药液200mL，每日2次，每次1袋，餐后1h温服，连用10d为1个疗程，共观察2个疗程。有效率92．5%。黄性灵［10］以举元煎加减治疗先兆流产84例。药物组成:党参、阿胶、黄芪、菟丝子、白术、杜仲。出血过多加煅龙骨、煅牡蛎、艾叶炭;腰痛腰痠明显加白芍药、续断;心悸失眠加酸枣仁、五味子。每日l剂，水煎，分早、晚2次温服，服5剂为1个疗程，服至妊娠12周后停用。总有效率83．91%。水正等［11］以少腹逐瘀汤加减治疗先兆流产68例。药物组成:小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍药、蒲黄、五灵脂。水煎服，每日1剂。有效率92．1%。1.2专方验方治疗亦有专家不予辨证，而用专方验方治疗，取得了较好的疗效。徐云霞等［12］采用徐志华教授经验方徐氏安胎饮治疗先兆流产159例。药物组成:党参10g，黄芪10g，当归10g，白芍药10g，生地黄10g，白术10g，黄芩10g，菟丝子10g，续断10g，桑寄生10g，狗脊10g，苎麻根10g。每日1剂，水煎取汁200mL，分早、晚2次服，连续20d为1个疗程，服5d停2d，若出血者则不停药。有效率92．5%。宋雅丽等［13］采用止血保胎饮经验方治疗早期先兆流产126例。药物组成:续断、菟丝子、桑寄生、紫苏梗、砂仁、白芍药、炒白术、山茱萸、益智仁、蜜炙黄芪、太子参、侧柏叶炒炭、地榆炒炭、茜草炒炭、甘草各10g，当归、益母草、苎麻根、芡实各5g，花蕊石2g。水煎，每日1剂，分3次服，连服7d。治愈97例，保胎率76．98%。1.3中成药治疗刘红梅等［14］以固肾安胎丸(北京广大制药厂生产)治疗肾虚型先兆流产120例。药物组成:何首乌、续断、菟丝子、桑寄生、白术、黄芩、熟地黄、白芍药、钩藤、肉苁蓉。每次1袋，每日3次，以14d为1个疗程。总有效率90．8%，继续妊娠率87．5%。梁磊等［15］采用乐孕宁口服液(陕西关爱制药有限公司生产)治疗先兆流产84例。药物组成:黄芪、党参、白术、续断、杜仲、白芍药、补骨脂、当归、山药、大枣、砂仁。每次10mL，每日3次，饭后口服，连服15d为1个疗程，连续治疗2个疗程。总有效率82%。冯晓玲等［16］采用马宝璋教授研制复方优生宁Ⅲ号方(黑龙江中医药大学附属第一医院制剂)治疗先兆流产肾虚型120例。药物组成:菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、黄芪、炒白芍药、枸杞子、牡蛎、女贞子、墨旱莲等。每次服100mL，每日2次，连服20d。有效率88．71%。陆启滨等［17］用安子合剂(南京中医药大学附属医院制药厂生产)治疗脾肾两虚、血热夹瘀型先兆流产90例。药物组成:续断、桑寄生、菟丝子、苎麻根、丹参、黄芩、白术、太子参、甘草等。规格:250mL/瓶，每次125mL口服，每日2次，5周为1个疗程。治愈率85%，总有效率90%。1.4中西医结合治疗李红等［18］运用加味寿胎丸(药物组成:续断、菟丝子、桑寄生、枸杞子、白芍药、阿胶、炒白术、甘草、砂仁、紫苏梗。伴有血虚者加四物汤;血热者则加黄芩、焦栀子、女贞子;腰痛、腹痛下坠者较重者则加杜仲炭、紫河车、熟地黄;出血多者则加三七、艾叶、墨旱莲、茜草、海螵蛸。每日1剂，水煎取汁200mL，早、晚分服)配合西药(黄体酮针20mg肌肉注射，每日1次、鲁米那0．03g/次，每日3次口服，维生素E50mg/次，每日3次口服)治疗先兆流产70例。疗程为15d。总有效率91．43%。张春华［19］采用中医辨证分型论治(分为4型:脾肾两虚证，方用寿胎丸加减;气血虚弱证，方用泰山磐石散加减;血热胎动证，方用保阴煎加减;跌扑伤胎证，方用圣愈汤加减。中药每日1剂，水煎200mL，分早、晚2次口服)配合西药(黄体酮胶囊150mg，每日2次口服)治疗先兆流产60例。连续治疗14d。有效率93．3%。1.5其他治疗黎游霞等［20］将60例先兆流产患者随机分为2组，分别采用灵龟八法针刺法(中医学古典针法之一，基于“天人相应”的思想，从宏观宇宙天体的运行、出没、交会规律，以及人体奇经八脉与十二经脉相交会的8个穴位特性，运用八卦学说，按照时日干支的推演变化，以时取穴的一种针刺法)和常规辨证取穴针刺法治疗(肾气不固型取肾俞、命门穴，气血亏虚型取血海、三阴交穴，血热内扰型取血海、太冲穴，阴虚内热型取太冲、太溪穴，外伤损络型取血海、三阴交穴)。2组均用提插及捻转法(平补平泻)得气后，留针30min，每10min行针1次。每日治疗1次，总疗程为连续10次。总有效率分别为100%和80．0%。黄歆［21］在西药治疗基础上(绒毛膜促性腺激素3000IU肌肉注射，每日1次，至阴道停止流血3d后减量至3000IU肌肉注射，隔日1次;维生素E50mg，每日2次口服;叶酸片0．4mg，每日1次口服;黄体功能不全者，黄体酮20mg肌肉注射，每日1次;甲状腺功能低下者，可口服小剂量甲状腺片)，配合定胎饮(药物组成:人参、当归、白芍药、杜仲、熟地黄、白术、陈皮、炙甘草、黄芩、菟丝子、桑寄生、续断、艾叶、砂仁)每日1剂口服，并用纱布裹其药渣外敷神阙穴治疗先兆流产30例。治疗5d为1个疗程，至阴道停止流血后1个疗程。总有效率93．3%。陆亚静［22］在肌肉注射激素保胎的基础上，用菟丝子、山茱萸、女贞子、杜仲、桑寄生混合磨成粉，用水调做成小丸贴敷于足底涌泉穴治疗先兆流产104例。治愈率95．2%。赵彦等［23］采用足三里穴位注射绒促性腺素(HCG)治疗先兆流产116例。方法:交替选一侧足三里，常规消毒穴位皮肤，将稀释好的HCG1000单位，用5mL注射器快速刺入穴位皮下，缓慢进针提插后产生痠麻重胀感，回抽无血，将药液快速推入。出针后压迫止血，并按摩3～5min。隔日1次。直至症状消失后1周。保胎成功率91．38%。
2讨论
先兆流产的病因较为复杂，西医对孕早期的治疗目前仅局限于提高黄体功能，对于免疫性及遗传性因素尚没有良好的对策。中医药在整体观念和辨证论治思想的指导下治疗先兆流产的临床疗效肯定，大量实验研究证明保胎中药具有调节内分泌、免疫等作用，中医治疗免疫性先兆流产疗效确切，具有明显优势。但中医药治疗先兆流产仍有很多问题有待解决。目前，中医药保胎治疗的临床研究较多，但多侧重于临床疗效的观察研究，其作用机制的研究尚不深入，且因其中医诊断标准和疗效标准尚未完全统一，差异性较大;相关的实验研究较少，多数仅局限于单味中药的药理研究，复方实验研究较少;此外因受孕妇禁针的传统思想影响，运用针灸防治先兆流产的研究比较滞后，相关报道较少;对经中医药保胎成功后的妊娠结局及分娩儿童的健康状况的相关性研究尚未涉及，远期疗效尚不肯定。今后，应在这些方面进行更深层次的研究，借助现代科学技术方法和手段，揭示中医药治疗先兆流产的机制，寻找科学的组方依据，更好地服务于临床。
作者：高悦 高月平 单位：南京中医药大学 2011 级硕士研究生
第五篇
一、辨证用药
1．瘀热阻滞证:朱良春提出:“痛风似风非风，责诸浊毒瘀滞”。雷瑗琳和吉海旺［4］认为急性发作期属湿热瘀毒证，治以泻火解毒、祛风除湿通络，自拟息痛散(生石膏、忍冬藤、苍术、黄柏、全蝎、桃仁、牛膝等)。孙元莹等［5］认为本病病机湿热痰瘀交阻为患，痰浊、湿热、瘀血，三者之间形成恶性循环，故治疗上提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方，相互协同，切合病机。淡渗利湿之品首选土茯苓，认为此药并非能够直接强筋骨，而是通过淡渗利湿，使湿邪除则筋骨不复拘挛而随之强健，为治疗湿痹要药。并强调本品的用量一般为30～50g，量小则效果不显。同时，还善用萆薢，认为不仅具有分清化浊作用，还能流通脉络而利筋骨。张琪临床上以黄柏、苍术为药对，二者清流洁源，标本兼顾，使湿热得除，症状得舒。此外，他还善用苦参、防己，取法李东垣当归拈痛汤，《本草求真》谓其“泻三焦湿热以及风水要药”。何东仪［6］认为痛风急性发作期多由热毒炽盛，瘀滞血脉，闭阻经络关节所致，治宜清热解毒，利湿通络，方选四妙散加减，湿浊重者加土茯苓、金钱草等;热盛者加连翘、忍冬藤等;肿痛甚者加乳香、没药等;关节红肿者加丹皮、赤芍等;下肢疼痛者加牛膝、独活等。2．肝肾阴虚证:林昌松等［7］认为痛风慢性期的肝肾亏虚型，治法以活血祛瘀、化痰通络为主，方药用金匮要略桂枝茯苓丸加减，偏于肾阴不足、潮热盗汗者，以六味地黄汤加龟板、知母;若胃脘不适，泛酸烧心者加砂仁、海螵蛸;舌苔黄、口苦者加黄柏清热利湿;大便稀烂者加用白花蛇舌草;大便干者加蒲公英;肢冷不温者，加熟附子或制川乌。厉金华［8］认为本证治宜补气益血、补肝益肾、祛风除湿、散寒通络，方为独活寄生汤合真武汤加减，若腰膝酸软无力甚者加黄芪、川断;关节冷痛明显者加制川乌、干姜;肌肤麻木不仁者加鸡血藤、络石藤、海风藤;肌肉跳动者加天麻、白蒺藜;便溏者去熟地黄、秦艽、当归。王正雨［9］认为痛风久病易耗伤气血，损伤肝肾，治宜培补肝肾、除湿通络，方用独活寄生汤加减，湿浊重加萆薢、泽泻、玉米须;疼痛重加蜈蚣。3．痰瘀互结证:《格致余论·痛风》认为痛风之病因是痰瘀凝涩，清唐荣川《血证论·瘀血》亦云:“血积既久，亦能化为痰水，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，痰水自消”，故有“痰瘀同源”之说，由此可见，痰瘀交阻是痛风的主要病理基础，贯穿于痛风的整个病程，故在治疗过程中要痰瘀并治。施仁潮认为其病理特点在于“浊瘀滞留经脉”，治疗以泄浊解毒为大法，推崇丹溪上中下痛风方，重用黄柏清热、苍术祛湿、南星燥痰、桃仁活血、牛膝行瘀、重用防己、泽泻、薏苡仁等清化湿浊，轻用祛风药，流散结滞，顾护胃气，适时扶正补虚固本［10］。杨宗善［11］认为痛风慢性间歇期证属痰瘀互结，治宜化痰祛瘀兼清利湿热，常用痛风方，方中桃仁、红花、川芎、牛膝活血化瘀;南星祛痰;苍术、黄柏、防己清利湿热;羌活、白芷祛风;桂枝通络;威灵仙通行十二经络，可导可宣，祛风化湿。关节变形者加全蝎、地龙;肾虚者加仙灵脾、仙茅;阴虚者芍药、知母;便溏者加白术、党参。并且认为在辨证论治基础上可参考现代研究加减有排泄尿酸的车前子、山慈菇等中药，可解除尿酸性疼痛的秦艽、威灵仙等中药。4．痰浊阻滞证:朱丹溪《丹溪心法·痛风》曰“痛风者，四肢百节，走痛，方书谓之白虎历节风证是也，因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术”，提出通过燥湿化痰治疗顽痹，并认为本病的主要病机是湿痰浊血流注。痰浊既是致病因素，又是病理产物，贯穿于痛风的整个发病过程中。路志正［12］认为本病起于中焦脾胃，痰湿浊毒瘀阻所致，故治宜健脾祛湿，同时配合疏风泄浊、活血通络、清热解毒等不同治法。常以三妙散加味，脾虚者加五爪龙、太子参、黄芪益气健脾祛湿;肾气不足者加川桑寄生、杜仲、续断;小便不畅者加六一散、金钱草、通草;胃脘胀满、纳食欠馨者加厚朴花、焦三仙、藿香梗、紫苏梗、五谷虫;湿浊热毒较甚者加大黄、炒枳实;痰瘀阻络，患处皮色较黯者加山慈菇、地龙。《内经》中“高粱之变，足生大丁”也反映了痛风的病理变化过程脾胃的关键病机。孙素平［13］认为痛风间歇期的病机以脾虚湿困为主，兼肝肾亏虚，瘀血湿浊闭阻经络，治宜健脾除湿、通腑泻浊、补益肝肾，常用药物:党参、白术、薏苡仁、土茯苓、熟大黄、萆薢、苍术等。5．寒湿痹阻证:吴斌龙［14］认为本病治以清热除湿通经，大部分患者均可取良效。但部分患者或先天禀赋不足，脾肾阳虚;或饮食不节，脾失健运，寒湿内生;或外受风寒湿之邪，邪阻经脉，发为痹病，此法治疗多不得效，治宜温阳散寒通络，予乌头汤加减治疗，兼有郁热证，酌加黄柏以清之;如关节肿痛明显，肤色正常，大便溏，舌苔白滑，湿邪明显者，加薏苡仁、苍术以除之;关节肿痛在下者，加用牛膝独活;肿痛在上者加羌活。马鸿斌［15］也认为历代医家多以湿热立论，但验之临床亦不能十全，本病多反复发作，缠绵难愈，日久往往导致脾肾阳虚，寒湿内停，留注关节肌肉，不通则痛，故治疗除清热利湿，滋补肝肾等外，还应当温阳化湿;散寒止痛，以三阴寒湿方附子加减(肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、牛膝等)主治。
二、经方与成药的应用
近年来许多专家学者对经方的研究越来越多，对其中的许多方剂的治疗范围进一步扩展研究，并在此基础上创新了多种效方成药。1．经方:白虎桂枝汤出自《金匮要略》，陈强和周开锋［16］以清热通络，健脾除湿为原则，临床观察白虎桂枝汤合四妙丸加味治疗痛风的疗效，湿热蕴结型，加秦艽、木防己、银花藤;瘀热阻滞型，加桃仁、红花、赤芍;痰浊阻滞型，加胆南星、半夏;肝肾阴虚型，加山药、山茱萸、熟地、桑寄生，临床疗效较好，且毒副作用小。朱玉彬等［17］以清热通络止痛，活血化瘀祛湿的原则，采用白虎桂枝汤加味治疗热痹型痛风性关节炎，发热重者加石膏;口咽干燥者加知母、生地;疼痛剧烈者加元胡;大便秘结者加大黄;临床观察发现能够较好改善红肿热痛的临床症状，并且副作用小。桂枝芍药知母汤也源自于张仲景的《金匮要略》。胡阳广和罗丽飞［18］运用桂枝芍药知母汤治疗风湿历节，红肿热痛者倍加芍药、甘草、知母，减附子;气虚者加黄芪;关节重着遇阴雨加重加剧者倍加白术;脉细涩兼阴虚者减麻黄、附子，加麦冬、玄参、生地黄;关节发热，口渴者加石膏、薏苡仁，证实本方能明显改善患者的临床症状，疗效确切，作用机制与改善局部炎症反应有关，能够明显降低血浆白细胞介素－1(IL－1)、白细胞介素－6(IL－6)、肿瘤坏死因子α(TNF－α)水平。五苓散出自东汉张仲景的《伤寒论》，魏根红［19］运用五苓散合六一散加味内服外洗治疗热毒型痛风，有发热加生石膏、蒲公英;疼痛重者加桃仁、红花、乳香、没药;下肢加川牛膝，上肢加桑枝，临床观察证实疗效显著。王国栋［20］采用茵陈五苓散治疗湿热瘀阻型痛风性关节炎的疗效，若疼痛较重，舌质暗红、苔薄白，脉沉弦者，加延胡索、忍冬藤以活血通络止痛;红肿明显，舌质红苔黄，脉滑数者，加黄柏，生石膏清热利湿解毒，临床观察疗效确切。2．成药:马奇翰［21］以清热利湿解毒，化瘀通络定痛为原则，运用自制制剂三黄胶囊、金黄膏治疗湿热痹阻型急性痛风性关节炎36例，患者临床症状缓解，血尿酸、血沉、C反应蛋白等明显降低。姬艳波等［22］以208痛风合剂1号方(土茯苓、大黄、苍术、黄柏、赤芍、萆薢、茵陈等)治疗湿热蕴结型痛风性关节炎，以208痛风合剂2号方(山药、鸡血藤、土茯苓、赤芍、丹参等)治疗痰浊阻滞型痛风性关节炎，观察临床疗效和安全性，证实疗效显著且未发现不良反应。徐熠等［23］观察痛风颗粒(由萆薢、土茯苓、茵陈、威灵仙等组成)抗炎对尿酸钠致大鼠踝关节肿胀尿酸钠致大鼠足跖肿胀的影响，结果表明高中低三组中药组均能不同程度抑制尿酸钠致大鼠的踝关节肿胀。
三、单味中药
据文献研究，治疗痛风的单味中药的运用是有其规律的。郭洪涛等［24］利用文本挖掘技术探索痛风证药特点，发现痛风文献中，核心药物有黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、土茯苓、桂枝、当归等，治疗以清热祛湿为主，活瘀通络为辅。赵友红［25］也通过对文献的整理分析，高频药为苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。现代研究也表明许多单味中药都有治疗高尿酸血症、痛风性关节炎的作用。结合现代药理学知识，在临床辨证的同时，适当加入现代药理研究显示有抗炎止痛、降低尿酸、兼治并发症作用的中药，会增加部分疗效。1．抗炎止痛类中药:马越等［26］动物实验研究发现葛根具有良好的抗痛风性关节炎的作用，不仅能缓解MSU急性痛风性关节炎模型大鼠的关节肿胀情况，而且能缓解由于炎症引起的脾肿大及肾损伤作用，并降低血清UA水平。秦艽亦能够溶解尿酸并解除尿酸所致疼痛［27］。梁宁等［28］研究了香椿老叶提取物对痛风治疗过程中关键性酶(黄嘌呤氧化酶和环氧合酶)的抑制作用，结果表明，香椿提取物可有效降低尿酸水平，抑制环氧合酶的活性;具有较强的抗炎抗痛风作用。岑志芳等［29］研究余甘子不同提取部位提取物对大鼠急性痛风性关节炎的作用，试验证实余甘子提取物正丁醇和乙酸乙酯部位对大鼠痛风性关节炎有明显的抗炎镇痛作用，其作用机制是通过抑制局部组织和血清炎症介质(前列腺素E2和TNF－α)的释放而减轻炎症反应。2．降低尿酸类中药:现代药理研究证实，车前子使黄嘌呤和次黄嘌呤不能转化成尿酸，因此能迅速降低血尿酸浓度，减少尿中尿酸的排泄量，抑制痛风石及肾结石的形成;土茯苓、萆薢能降低血尿酸［30］。山慈菇含秋水仙碱可有效降低血尿酸［31］。Chen等［32］实验证明菝葜具有降尿酸和肾保护作用其机制得益于对抑制以及通过增加尿量和尿酸排泄分数而增加尿酸的排泄。赵淑芹［33］药理实验证实葛根能促进体内血液循环增加血流量及利尿作用，故此可加强对体内尿酸的排泄，从而解除因尿酸成盐沉积于关节而形成的痛风。林金朝［34］通过虎杖提取物对实验性痛风的作用及机理分析，说明虎杖提取物治疗实验性痛风效果显著。廉莲和贾天柱［35］发现黄柏及其不同炮制品均能明显降低高尿酸血症模型大鼠的尿酸和肌酐水平，抑制急性痛风关节炎模型大鼠的关节肿胀，证实黄柏具有很好的抗痛风作用。3．兼治并发症类中药:张昱［36］指出苍术、萆薢、忍冬藤等有降低血脂的作用，黄柏、地龙、薏苡仁等有降低血压的作用，这些药物用于痛风合并高血压、高血脂效果突出。虎杖，经临床治疗证明，不仅具有抗菌、抗病毒、消炎，而且有增强心脏收缩、降血脂、抗血栓、抗动脉粥样硬化、防治冠心病、改善微循环等作用［37］。
四、问题与展望
近年来，随着痛风患者的发病率不断升高，人们对痛风的关注度和研究深度不断加深，且随着中医药理论和现代药理学的不断发展，中医药在治疗痛风性关节炎上发挥着更大的优势。中医药治疗痛风依据其不同的病因病机，临床辨证分型用药，湿热蕴结者选用清热祛湿之方药，瘀热阻滞者选用化瘀通络、清热除湿之方药，痰浊阻滞者选用燥湿化痰通络之方药，肝肾阴虚者选用培补肝肾、除湿通络之方药，痰瘀互结者选用祛湿化痰、活血化瘀之方药，寒湿痹阻者选用温阳散寒通络之方药，并结合现代药理学知识，在临床辨证的同时，适当加入现代药理研究显示有抗炎止痛、降低尿酸、兼治并发症作用的中药。与西医痛风的治疗措施相比较，不仅尽可能地减小了药物的毒副作用，且从“整体观念”上调治人体，减少了并发症的出现。但存在的问题也是显而易见的，有许多方面需要我们进一步完善。目前临床研究还缺乏统一的辨证分型、缺乏统一的诊疗标准、缺乏统一的量化标准，同时许多临床研究都不是很规范、严整，远期疗效及药物的不良反应尚待进一步观察。并且长期以来临床治疗痛风的难点之一是易于反复，原因很多，比如患者依从性差，西药的毒副反应导致的被迫停药等。可以说痛风每一次发病，都会加重病情，从而形成药物—肝肾功能损害—停药—痛风病发作加重—更严重的肾损害的恶性发展。痛风的中医系统化治疗可阻止或延缓这些并发症的发生。因此痛风的治疗应在改变现有的西医治疗思路，应在运用中医药基础上更加具有系统性、持续性、科学性、前瞻性。
作者：李明 黄传兵 单位：安徽中医药大学 安徽省中医院
第六篇
1中药注射制剂治疗
1．1血栓通注射液梁天佳等［6］探讨血栓通配合康复训练对缺血性脑卒中恢复期患者肢体康复的疗效。将60例恢复期缺血性脑卒中后偏瘫患者随机分为治疗组30例和对照组30例。两组患者均采用传统的Bobath疗法、运动再学习等系统康复治疗。在此基础上，治疗组给予血栓通注射液，两组分别在治疗前、治疗6周时进行Fugl－Meyer运动功能量表(FMA)评分和改良Barthel指数(MBI)评分。结果治疗前两组FMA及MBI评分无显著性差异(P＞0．05)。治疗6周时肢体运动功能日常生活活动能力均有明显提高(P＜0.05)，治疗组较对照组更明显(P＜0．05)。张海波［7］评价血栓通注射液辅助治疗缺血性脑卒中的临床效果。选择缺血性脑卒中患者85例，随机分为两组，均给予相关基础治疗，包括降低颅内压、抗血小板、降血压、降血脂、降血糖、治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础治疗。观察组在此基础上加用血栓通注射液静脉滴注，两组均连续用药14d为1个疗程。统计神经功能缺损量表(NFDS)评分、改良Ｒankin量表(mＲS)评分、日常生活活动能力(ADL)评分、血液流变学指标及血脂水平的变化。结果观察组NFDS、mＲS、ADL评分、血液流变学指标及血脂水平的改善程度均显著大于仅应用常规治疗的对照组(P＜0．01)，且未出现明显不良反应。1．2灯盏细辛注射液王玉果等［8］研究灯盏细辛注射液对缺血性脑卒中患者血脂及血液流变学指标的影响，对38例缺血性脑卒中患者均给予灯盏细辛注射液静脉滴注，14d为1个疗程。对治疗前后患者血脂、血液流变学指标进行统计学分析，结果显示，缺血性脑卒中患者应用灯盏细辛注射液治疗后，患者三酰甘油及总胆固醇指标明显下降，高密度脂蛋白明显上升，血液黏度明显下降。因此，灯盏细辛注射液在改善缺血性脑卒中患者血脂及血液流变学水平疗效确切。王纪彪等［9］观察灯盏细辛注射液治疗缺血性中风临床疗效。选取63例缺血性中风患者，随机分为治疗组32例和对照组31例。治疗组在西医基础治疗的基础上加用灯盏细辛注射液，对照组给予卒中单元模式干预下的西医综合治疗。在7d、14d、21d分别进行神经功能缺损(NIHSS)、日常生活活动能力(BI)、肢体运动功能(FMI)及致残率/致死率(mＲS)评定，并做统计学分析。结果治疗组在改善神经功能缺损、肢体运动功能，提高日常生活活动能力以及降低致残率/致死率方面均优于对照组(P＜0．05)。1．3葛根素注射液武祥顺等［10］观察葛根素治疗脑梗死的临床疗效，将96例急性缺血性脑卒中患者随机分为2组，治疗组48例予葛根素静脉滴注14d为1个疗程。对照组48例予复方丹参静滴连用14d。于治疗前、治疗后1周、2周、3周对两组神经功能缺损及生活能力进行评定。研究发现两组患者治疗后神经功能缺损评分均较治疗前明显减少，但治疗组的临床神经功能缺损评分减少较对照组更明显。治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0．01)。残疾程度显著低于对照组，表明葛根素对轻中型急性缺血性脑卒中确实有明显的治疗作用，并且除1例出现轻度头晕外未发现明显副作用。胡斌等［11］探讨葛根素治疗缺血性脑卒中的效果，将缺血性脑卒中患者212例为治疗组，选取同期行低分子右旋糖酐、丹参注射液治疗的缺血性脑卒中患者183例为对照组。两组均常规给予抗血小板、神经营养、脱水、防治感染、康复理疗等治疗，对两组治疗结果进行统计学检验。住院期间治疗组死亡13例，对照组死亡16例，存活病例出院时神经功能缺损评分减少情况治疗组明显好于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);治疗组基本治愈47例(22．2%)，对照组基本治愈25例(13．7%)，两组差异有统计学意义(P＜0．05)。1．4醒脑静注射液张继强［12］对64例急性大面积脑梗死进行临床疗效观察，随机分为治疗组和对照组各32例，两组患者均给予脱水降颅压、防止并发症、脑保护等治疗，治疗组在此基础上加用醒脑静注射液，14d为1个疗程，两组均治疗28d，治疗组总有效率为87．5%，对照组总有效率为56.2%，治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)。王晓琴等［13］研究发现，醒脑静注射液治疗中风痰热内闭证能促进患者意识障碍的改善和神经功能的修复，对中风痰热内闭证有明显醒脑开窍作用。另外黄芪注射液、血塞通注射液、舒血宁注射液、水蛭注射液、丹参注射液等药物对缺血性脑卒中疗效相关报道也较多。
2中成药治疗
2．1大活络胶囊尚芙蓉等［14］观察大活络胶囊治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效。对急性缺血性脑卒中患者200例随机分为对照组与治疗组各100例，两组均给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加服大活络胶囊。2组疗程均为4周。治疗后治疗组神经功能缺损程度评分总有效率、日常生活能力评分明显高于对照组。陶红等［15］观察大活络胶囊治疗缺血性脑卒中的临床疗效。将缺血性脑卒中患者随机分为2组，均给予常规西医治疗，治疗组在此基础上加用大活络胶囊，治疗4周。结果显示在治疗2周及4周时，治疗组神经功能缺损程度评分(NIHSS)及有效率均高于对照组，日常生活能力评分(ADL)明显优于对照组(P＜0．05)。2．2通心络胶囊于福恩等［16］将60例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组采用尼莫地平、肠溶阿司匹林及复方丹参等常规治疗，治疗组在此基础上加服通心络胶囊，两组均治疗14d，结果显示治疗组在改善血液流变学、调节血脂疗效方面明显优于对照组。王宁［17］等将102例急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，两组均进行常规西医治疗，对照组在此基础上加用脑血栓片，治疗组在此基础上加用通心络胶囊，两组均治疗3周，结果发现通心络可降低脑梗死患者血浆内皮素、升高一氧化氮、降钙基因相关肽调节血内皮功能，缓解脑血管痉挛，改善脑组织缺氧缺血状态的作用［17］。
3辨证论治
中风的病因病机，唐宋以前，以“外风”学说为主、以“内虚邪中”立论，唐宋以后以“内风”立论，金元以后则突出了内风、火、痰、虚、气、血的作用。因此根据病因病机，分期、分阶段进行辨证论治，在辨证的基础上，病证结合，合理用药，是治疗中风的关键。3．1益气活血法梁甜娇［18］观察补阳还五汤治疗缺血性脑卒中的临床疗效。将92例缺血性脑卒中患者随机分为治疗组和对照组各46例。对照组接受神经内科常规药物治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用补阳还五汤加减(黄芪30g，赤芍20g，当归25g，川芎20g，桃仁15g，红花15g，地龙10g)治疗。两组缺血性脑卒中患者治疗后神经功能缺损程度评分、FMA运动功能评分和BI指数三项指标同治疗前比较均明显改善，治疗前后比较，异均有统计学意义(P＜0.01);治疗后，治疗组患者在上述3项指标改善程度方面均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．01)。结果显示，补阳还五汤治疗能显著促进缺血性脑卒中患者神经功能的恢复，提高患者日常生活活动能力，具有良好的临床疗效。钱玉良等［19］对脑梗死急性期气虚血瘀证60例疗效观察，随机分为对照组和治疗组各30例，对照组采用单纯常规西医治疗，治疗组在此基础上加用益气活血化痰通络汤，在临床疗效、主要临床症状积分、神经功能缺损评分、日常生活活动能力量表BI评分四方面比较，治疗组疗效均优于对照组(P＜0．05)。3．2化痰通络法方美凤［20］运用化痰通络汤对风痰瘀阻证缺血性脑卒中患者的临床疗效及外周血SOCS－3表达的影响进行观察，将确诊为风痰瘀阻型的缺血性脑卒中患者66例，随机分为两组，对照组32例运用常规基础治疗，治疗组34例在常规基础治疗上加用化痰通络汤。治疗组显效率、总有效率均明显优于对照组(P＜0．05);治疗组治疗后第7天、第14天NIHSS评分均明显低于同期对照组(P＜0．05)。杨之源等［21］观察自拟化痰通络汤治疗中风病痰瘀阻络证的疗效。采用随机对照方法将120例中风病痰瘀阻络证患者分为治疗组和对照组各60例，对照组采用常规综合治疗，治疗组在对照组治疗的基础上同时口服自拟化痰通络汤(药物组成:竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金、制地龙各10g，鸡血藤、丹参、车前草、决明子各30g)。比较两组的临床疗效。治疗后，治疗组评分改善优于对照组(P＜0．05)。治疗组有效率为93．33%，对照组有效率为78．33%，两组有效率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。3．3活血化瘀法曹玉杰等［22］应用中药活血化瘀治疗缺血性脑卒中35例，并与对照组35例作对照观察，两组均给予控制高血压、糖尿病、降低颅内压等基础治疗，对照组在此基础上加用潘生丁片、肠溶阿斯匹林片口服，能量合剂，低分子右旋糖酐静脉滴注。治疗组加用血府逐瘀汤加减(药物组成:当归、生地黄、桃仁、红花、甘草、枳壳、赤芍、川芎、柴胡、桔梗、牛膝，用量15～25g)，15d为1个疗程，间隔2d再行第2个疗程，两组治疗期间不用其他药物。结果治疗组总有效率为91．43%，对照组有效率为77．14%，治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)。李海涛等［23］应用加味桃红四物汤治疗脑卒中60例，基本方药用当归15g，赤芍15g，川芎15g，生地黄15g，桃仁15g，红花15g，葛根15g，丹参20g，并随证加味，水煎取汁300mL，早晚分服150mL，每日1剂，7d为1个疗程，共治疗3个疗程;结果基本治愈13例，占21.7%，显效29例，占48．3%，好转17例，占28．3%，无效2例，占3.3%，总有效率为96．7%。3．4滋补肝肾法一些医家认为肝肾阴亏是缺血性脑卒中的基本病机，滋补肝肾在中风治疗中占有重要地位。杨秀清认为中风的发病率随年龄的增长而呈上升趋势，人至中年以后，肾阴不足，水不涵木，导致肝肾阴虚，阴虚燥热，津枯血躁，血行瘀滞，脉不通则血不流，内结为血瘀，致血痹于脑，而出现的缺血性脑疾病，多从滋补肝肾论治缺血性脑卒中，并取得良好效果［24］。刘燕妮等［25］探讨补益肝肾中药对缺血性脑卒中模型大鼠造模后脑源性神经生长因子(BDNF)表达的影响，结果中药组BDNF表达2周时达高峰(P＜0．05)。说明补益肝肾中药能保护和改善缺血性脑卒中，对神经再生有促进作用，对缺血性脑卒中大鼠有治疗作用，为临床上治疗缺血性脑卒中开辟了新道路。
4针灸推拿治疗
中风病为针灸推拿治疗的优势病种之一。孙振杰［26］采用手足十二针治疗脑梗死进行疗效观察，对脑梗死患者采取随机分组，对照组50例，给予西医常规治疗，行抗凝、降低颅内压、调控血压，抗生素预防等治疗。治疗组150例，在对照组治疗的基础上加用手足十二针治疗，治疗组与对照组进行疗效比效。结果:治疗组有效率为93．3%，对照组有效率为74．0%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。陈文等［27］观察针刺足三里、悬钟2穴对缺血性脑卒中神经功能的影响，探讨其可能机制。将合适病例随机分为针刺组与对照组，每组80例，两组均予以常规脑卒中治疗，针刺组在此基础上结合针刺足三里、悬钟二穴。并以治疗前后患者临床神经功能缺损评分的变化情况进行评价。结果针刺组神经功能缺损评分明显降低，与治疗前相比差异有显著性差异(P＜0．01)，与对照组比较，差异有显著性(P＜0．05);其临床疗效也优于对照组(P＜0．05)。结论:针刺足三里、悬钟2穴对缺血性脑卒中患者神经功能有明显改善作用，进而缩短患者的恢复期。李琛［28］探讨针刺结合耳穴贴压治疗脑梗死后失眠的临床疗效。选取42例患者给予针刺结合耳穴贴压治疗，总有效率97．62%。杜平等［29］对电针配合康复训练治疗脑梗死后软瘫疗效进行观察，将78例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，两组患者均给予改善血液循环、维持电解质平衡等基础治疗，对照组39例加用康复训练治疗，治疗组39例采用与对照组相同康复治疗，同时配合针刺治疗，分别于入院第15天和第30天进行肌张力评价，结果治疗第15天和第30天，治疗组与对照组比较，处于软瘫期的病例数均少于对照组(P＜0．05)。王爱民等［30］探讨针灸推拿疗法治疗缺血性脑卒中患者的临床疗效。将60例缺血性脑卒中患者随机分为2组。观察组采用针灸推拿配合中药加稳定压，调血脂等对症治疗，对照组只采用中药加稳定血压，调血脂对症等治疗，观察及对比两组患者的临床疗效及平均住院时间。结果:观察组30例，23例好转，4例病情稳定，3例未愈;对照组30例，15例好转，6例病情稳定，9例未愈;观察组疗效优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0．001)。
5小结
脑卒中属危急重病，临床极为常见。近年来中医中药治疗缺血性脑卒中在理论研究和动物实验方面均取得了较大进展，显示了中医治疗本病的优势和良好发展前景，合理辨证施治，辨证与辨病相结合，合理运用中西医结合的综合治疗方法，是进一步提高疗效的途径之一，临床应充分发挥中药的优势，结合现代医学的治疗手段，开发高效、低廉的中医药针剂和中成药应用于临床，配合针灸、康复疗法等治疗，从而取得更好的疗效。
作者：张贺 梁健芬 梁新安 张兴博 单位：广西中医药大学 广西中医药大学第一附属医院
第七篇
1内治法
1．1验方或单方加减治疗李秀亮认为本病发病原因与外感邪毒、脾胃蕴热最为密切，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，以泻黄散和犀角地黄汤为主，病因病机相结合，随证加减，灵活应用，形成特色治疗思路［4］。路永文等［5］采用犀角地黄汤加减治疗小儿HSP40例，药物组成:水牛角15g，赤芍药10g，生地黄12g，牡丹皮10g，仙鹤草10g，茜草10g，紫草10g，白茅根12g，大蓟10g，小蓟10g，丹参10g。10d为1个疗程，连续治疗3个疗程。结果:治愈30例，好转8例，无效2例，总有效率95%。哈筱梅［6］以《备急千金要方》中犀角地黄汤为主加减治疗HSP30例，热盛加仙鹤草、栀子、紫草、白茅根各20g，丹参10g;气阴两虚加生黄芪、太子参、墨旱莲、女贞子各12g;腹痛者加白芍药、枳壳、甘草各8g;关节疼痛者加牛膝、木瓜各8g。10d为1个疗程，连续服用3个疗程。结果:治愈12例，好转14例，无效4例，总有效率93%。吴辉等［7］认为本病多因外感风热，热毒内蕴，灼伤血络，迫血妄行，溢于肌表而发病，其发病多因上呼吸道感染或食用鱼虾等海鲜发物所致，故以疏风清热凉血为治则，予自拟消斑饮(药物组成:防风、蝉蜕、生地黄、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、紫草、茜草、炙甘草)，并与常规西药治疗84例对照观察。结果:治疗组痊愈63例，好转19例，无效2例治疗本病84例，总有效率97．6%。对照组痊愈26例，好转28例，无效3例，总有效率64．3%。治疗组疗效优于对照组(P＜0．01)。胡再萍等［8］采用自拟消斑饮(药物组成:荆芥10g，防风10g，连翘15g，生地黄20g，牡丹皮10g，丹参10g，女贞子15g，炮姜10g，小蓟20g，血余炭10g，黄芩10g)治疗本病93例。结果:治愈62例，有效18例，无效3例，总有效率为96．8%。刘霞等［9］将76例HSP患儿随机分为2组，对照组36例予开瑞坦片口服，清开灵注射液及复方丹参注射液静脉滴注，治疗组40例在对照组基础上采用消风清癜方(药物组成:徐长卿15g，蝉蜕10g，水牛角30g，生地黄15g，牡丹皮12g，紫草15g，槐花15g，黄芩15g，连翘15g，丹参15g，红花10g，甘草6g)治疗。结果:治疗组总有效率及缩短病程方面，均优于对照组(P＜0．05)。尹继钊［10］以祛风清热、凉血化斑为治则，予消风散加味治疗本病67例，药物组成:荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，火麻仁10g，苦参10g，苍术10g，当归10g，生地黄20g，知母10g，石膏(先煎)30g、牛蒡子10g，木通6g，紫草15g，大枣10g，甘草10g，日1剂，热毒炽盛加牡丹皮、赤芍药，关节疼痛加薏苡仁、木瓜，腹痛恶心加玄参、竹茹，尿血者加白茅根、大蓟、小蓟，便血者加地榆炭、槐花炭。结果:治愈60例，显效5例，好转1例，无效1例。1．2中西医结合治疗余勇等［11］采用自拟消癜灵汤(药物组成:金银花10g，连翘10g，黄芩8g，生地黄10g，炒防风6g，紫草根10g，荆芥炭8g，地榆炭8g，蒲黄炭8g，当归8g，赤芍药6g，牡丹皮10g)联合西药治疗HSP31例，并与西药常规治疗31例对照观察。结果:治疗组总有效率93．55%，对照组70．97%，治疗组疗效优于对照组(P＜0．05);且治疗组各症状消失时间低于对照组(P＜0．05)。付星等［12］共选取60例HSP患儿，对照组30例采用中药治疗，以清热解毒、凉血止血为治则，药物组成:紫草10g，牡丹皮10g，生地黄10g，白芍药10g，甘草5g，乌梅10g，小蓟15g，藕节10g，大青叶15g，黄芩10g，延胡索10g。随症加减:大便出血加地榆炭、槐花，咽痛加金银花、连翘，皮肤紫癜不消而反复出现加丹参，关节肿痛者加当归、牛膝、威灵仙。治疗组在对照组基础上，予氢化可的松、法莫替丁静脉滴注。疗程均2周。结果:治疗组总有效率86．7%，对照组80．0%，2组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。提示加用西药氢化可的松、法莫替丁进行治疗，对于减少皮损数量、缩短皮损消退时间方面与单纯中药相比无确切优势。1．3中成药治疗卢书芳［13］在常规治疗基础上予丹参注射液静脉滴注治疗HSP患儿26例，并与常规治疗26例对照观察。结果:治疗组有效率92．3%，对照组69．2%，治疗组疗效优于对照组(P＜0．05)。说明丹参注射液能辅助治疗HSP，且疗效可靠。安胜利［14］在常规治疗的基础上予火把花根片治疗HSP32例，并与常规治疗29例对照观察。结果:治疗组总有效率81．25%，对照组51．72%，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。1．4单味中药治疗水蛭是一味传统中药，具有破血、逐瘀、通经之功效。吴文先等［15］将98例HSP患儿随机分为2组，对照组46例口服氯雷他定片、钙剂、维生素C片、芦丁片治疗;治疗组52例在对照组用药基础上，加用水蛭粉口服治疗。结果:治疗组总有效率94．2%，对照组76．1%，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05);治疗组在皮肤、关节及消化道症状消失时间方面优于对照组，2组比较差异有统计意义(P＜0．05)。由此可见，水蛭治疗小儿HSP，可缩短病程、减轻并发症、防止肾脏损害。
2外治法
2．1中药熏洗中药熏洗是通过药物透皮吸收，对皮肤产生刺激，通过经络、腧穴将刺激信息传至内脏或病灶，发挥调节或治疗作用。王蔚华等［16］应用中药泡洗联合西药治疗皮肤型HSP36例，药物组成:紫草30g，桃仁20g，蒲黄30g，紫花地丁30g，青黛3袋，丹参30g，白茅根30g，牛膝30g，薏苡仁60g，红花20g，鸡血藤50g，白鲜皮30g，仙鹤草3g，每1剂浓煎500mL药液，兑温水5L，置于腿浴治疗器中浸泡双足及小腿，以没过小腿为宜，调节水温保持40℃，时间设定30min，每日1次。对照组30例予西医常规治疗。结果:治疗组总有效率94．4%，对照组66．7%，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。刘林亚等［17］将川芎、当归、苍术等近10味具有行气活血、祛风湿散寒作用的中药制成外用熏洗液治疗本病，结果示中药熏洗剂能有效降低运动机体的血黏度及血液流变学各项指标，对血液的浓、黏、凝、聚状态有较大的改善。史学等［18］采用常规药物口服治疗治疗小儿HSP50例为对照组，治疗组50例在对照组基础上采用紫癜外洗方(药物组成:鲜芦根、鲜白茅根、鸡血藤、金银花、牛膝、茯苓皮、牡丹皮、白鲜皮、赤芍药、丹参、赤小豆)外洗。结果:治疗组在皮疹消退时间及关节肿痛消失方面均优于对照组(P＜0．01)。2．2针灸治疗黄伟［19］认为刺络放血疗法具有疏风清热、活血化瘀消肿、通络止痛的作用，可用于治疗HSP。其机制为:①刺络疗法对血液系统有良好的双向调节作用;②刺络疗法有很好的镇痛作用;③刺络疗法还可以提高人体免疫功能，激发体内的防御功能，增强免疫力。杨洪娟等［20］采用刺络疗法治疗过敏性紫癜性肾炎(HSPN)40例，实证采用三棱针点刺合谷、曲池、血海、委中、尺泽、少商，虚证采用毫针浅刺脾俞、肾俞、足三里、阴陵泉、太溪、三阴交。对照组30例予泼尼松口服。结果:治疗组总有效率92．5%，对照组80．0%，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。3综合治疗梁建军等［21］选取HSP患儿67例，治疗组37例予中药仙紫当金汤治疗，药物组成:仙鹤草、紫珠、当归、金银花、阿胶，同时做超短波背部或腰部常规治疗，并予紫外线照射合谷、内关、列缺、委中、足三里等穴位。对照组30例采用西药常规治疗。结果:治疗组总有效率91．9%，对照组76．7%，治疗组疗效优于对照组(P＜0．05)。小结综上所述，HSP治疗目前尚无特效药，西医以缓解临床症状为主，但不能延缓其病程，且治疗易反复，病情重者多采用激素、免疫抑制剂等药物，副作用较多。目前中医药治疗以疏风清热、凉血解毒、活血化瘀、健脾益气为主，体现个体化治疗，在改善症状，缩短病程，减少副作用上有着明显优势;且外治方法简便易行，无创伤，无痛苦，顺应性好，应继续进一步推广研究。但还存在以下几方面的不足:①需要制定全国统一的辨证分型标准及施治方案;②临床中患者并不按理论上的证型表现临床症状，具体辨证分型及用药与其施治医师水平有关，缺乏准确的衡量标准;③本病疗效标准笼统，疗效标准判定中皮疹消退面积多由主观意志判定，缺乏准确的衡量判定标准。
作者：边莉 师小萌 张立欣 单位：河北省石家庄市中医院皮肤科
第八篇
1改善患者的呼吸肌的功能
COPD患者发生呼吸衰竭的主要诱因与膈肌的疲劳有关。相关研究显示［7］,氨茶碱可以在一定程度上改善患者呼吸肌的疲劳,并能够增加呼吸肌的收缩力,故中医药可通过对膈肌功能的恢复作用达到治疗慢性阻塞性肺病的功效。相关研究表明［8］,参麦注射液可以在一定程度上改善COPD患者膈肌的疲劳,通过改善呼吸肌膈肌的收缩力和舒张功能增大MVV,有效的改善COPD患者的症状。
2对氧化—抗氧化的平衡系统进行调节
红细胞参与免疫过程中最重要的功能是通过SOD间接吞噬氧自由基,达到对氧化—抗氧化的平衡系统的调节作用［9］。在慢性阻塞性肺病的急性发作时会产生大量的水解酶和氧自由基,这些物质对机体的负荷大大超出了机体内抗氧化酶的清除能力,故会大大加重慢性阻塞性肺病的进行性恶化。机体内部并存有产生和清除氧自由基的系统,这两个系统会协助于对机体多余氧自由基的清除和控制,从而可以达到避免氧自由基对机体的损伤作用。有研究显示［10-13］,在对COPD的急性期患者进行常规治疗的基础上辅助黄芪注射液的治疗,发现患者机体的血浆中MDA的水平显著低于仅进行常规治疗患者的水平。表明黄芪注射液可以提高机体对抗氧化酶的能力,在一定程度上能达到对氧化—抗氧化的平衡系统进行调节的作用。
3调节患者机体的体液、细胞免疫
机体的体液和细胞的免疫功能主要依靠的是各T细胞亚群的比例和相对稳定。曾有研究表明［14］,机体的免疫功能显著降低的重要标志是T细胞亚群中CD4+/CD8+的比值降低,且患者疾病的严重程度与该比值的下降程度密切相关［15］。机体内最重要的效应分子是IgG和IgM,该两种分子以高浓度分布在全身。IgG在机体内部最重要的作用是中和毒素、抗感染和调理机体,且其在组织液和血浆中各占一半；IgM是机体内抗微生物高效能的抗体,其重要的作用是凝集、杀菌、溶菌和促进吞噬的作用。有关试验证明,益气补肾汤可以显著地改善COPD患者的体液和细胞的免疫功能。
4降低患者机体内的血流动力学和肺动脉的血压
COPD患者常常会导致右心衰竭,其主要原因是肺动脉的高压和血流动力学的改变。曾有研究表明［16］,当归注射液可以在一定程度上改善患者肺部的血液循环,并能够提高氧的浓度,在一定程度上能达到降低肺动脉血压的功效［17］。
5对气道重塑的改善
慢性阻塞性肺病患者的主要病理性特征为细胞外基质的沉淀和小气道平滑肌的不规则增生；在慢性阻塞性肺病患者的发病中发挥最重要作用的是TGF和smad3,其中TGF可通过诱导细胞外基质和胶原纤维的合成及纤维母细胞的增生等进行气道的重构。
6抗气道的高分泌
慢性阻塞性肺病患者的气道高分泌是指气道中的分泌物亢进并潴留,进而导致支气管的阻塞,引起气道的反复感染,最终导致肺实质和支气管的结构遭到破坏,引起肺功能的不可逆性功能降低。
7对机体的营养状况和消化功能的改善
慢性阻塞性肺病患者常常伴有消化吸收的不良和能量供应的失调等症状,因此患者常常出现营养不良,从而引起呼吸机的功能不足,继而引发膈肌的萎缩,因此导致患者的活动耐力在一定程度上有所下降,加上慢性阻塞性肺病的反复发作,加剧了患者肺功能的下降,严重的影响了慢性阻塞性肺病患者的预后。相关研究显示,中药可在一定程度上有效地改善患者的营养状况,并能改善其消化和吸收功能,可缓解呼吸肌的疲劳,进而延缓肺功能的降低。
8问题和展望
近些年临床上在不同的角度显示出中医药在治疗慢性阻塞性肺病中的作用机制,这为COPD在临床上的诊治提供了参考依据,但其应用方法和研究思路也存在着一定程度的不足。如：没有应用西药的同类药物进行对照,对患者进行治疗的疗效力度不够；研究中所纳入的病例数过少,易对结果进行干扰；研究的方法较为单一,大多都局限于在短期内对部分指标进行考察；药物剂型和有效的药物提纯较少,大多都集中于简单的治疗,在一定程度上缺少对单体成分的有效研究成果。尽管其方法和研究思路中有很多的不足,但中医药对其治疗的前景仍是很广阔的。对中医药应用于临床上对慢性阻塞性肺部疾病的治疗的进展的研究中表明,导致COPD的多种病理机制是内部激素的水平、呼吸肌的功能、氧化—抗氧化的平衡系统、机体的体液、细胞免疫及机体内的血流动力学和肺动脉的血压。在这几个方面对临床上治疗COPD展开大规模的研究提供了一定的指导意义。
作者：李平 单位：淄博市疾病预防控制中心环境卫生监测所
第九篇
1治疗方法
1．1中药方剂治疗陈茜等［8］用补气活血通痹汤(黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花、鸡血藤、何首乌、蜈蚣、僵蚕)联合甲钴胺足三里穴位注射治疗DPN，发现能显著提高患者下肢运动神经传导速度和感觉神经传导速度，并有效改善临床症状。高志生等［9］观察柔肝熄风通络汤(白芍、天麻、当归、川芎、僵蚕、丝瓜络、白芥子、丹参、生甘草)联合西药甲钴胺治疗DPN患者的临床疗效，发现患者症状积分、神经传导速度较治疗前均有显著性改善。吴向梅等［10］观察补阳还五汤联合甲钴胺治疗DPN，发现两者联合具有协同作用，能更好的改善神经传导速度。王余红［11］用参芪生津汤加减(太子参、黄芪、鸡血藤、生地黄、黄精、山茱萸、玄参、当归等)，联合甲钴胺治疗本病取得较好疗效。赵维纳［12］在控制血糖的基础上予甲钴胺注射液联合中药水煎剂外洗(黄芪、当归、川芎、威灵仙、知母、桂枝、附子、丹参、红花、生地黄、生甘草、生川乌、桃仁、水蛭、细辛)和中药棒穴位按摩治疗DPN，取得较好疗效。黄蓓等［13］用中药煎剂(红花、当归、川芎、赤芍、桃仁、桂枝、没药、花椒、乳香、地龙)熏洗联合甲钴胺治疗DPN，观察两组患者治疗前后临床症状、神经传导速度等指标变化，发现外用中药联合西药较单用西药取得更好的疗效。钟荣［14］应用中药煎剂(黄芪、桂枝、当归、附子、干姜、川芎、海桐皮、络石藤)熏洗联合血栓通、甲钴胺治疗本病，取得较好疗效。1．2中成药治疗罗蓉、王华等［15－16］使用丹参酮－ⅡA与甲钴胺联合治疗DPN，发现能明显改善患者血液黏稠度、微循环、神经传导速度等指标和麻木、疼痛、感觉减退等症状，疗效显著优于单用甲钴胺。魏学娟等［17］联合银杏叶片与甲钴胺治疗DPN，发现此法能明显改善患者症状、体征、神经传导功能。葛峻岭等［18］使用丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变，通过临床症状、体征及神经电生理的观察，发现甲钴胺联合丹红注射液是改善和治疗糖尿病周围神经病变较好的方法。钱宏利等［19］发现血栓通注射液联合甲钴胺能显著改善DPN患者的自觉症状、神经传导速度，效果优于单用甲钴胺组。陈琳等［20］使用强力天麻杜仲胶囊联合甲钴胺治疗DPN，发现能够明显缓解临床症状，改善下肢动脉血流和神经传导速度及胫神经H反射，减轻机体炎症反应。蔡少雄等［21］发现舒血宁注射液联合甲钴胺应用对DPN在改善神经传导速度及临床症状方面有明显疗效，总有效率达69．7%。莫贵国［22］应用通脉降糖胶囊、α－硫辛酸、甲钴胺联合治疗DPN，认为中西结合联合治疗DPN可以更加明显改善DPN患者症状及体征，更明显增加神经病变组织的传导速度。1．3针灸治疗金泽等［23］采用电针加穴位注射治疗DPN，穴位注射取三阴交注射甲钴胺，电针穴取公孙透泉中、涌泉透太冲为主，发现可以显著改善尺神经、胫神经神经传导速度及中医症候积分及糖尿病周围神经病变积分。董勤等［24］则认为甲钴胺穴位注射组及电针组随着治疗时间的延长，症状积分均呈不断下降趋势;电针起效较快，但随着治疗时间的延长出现“平台期”现象，穴位注射法起效迟于电针，但效应维持较持久。电针与穴位注射疗法在改善本病患者的全身症状、神经病变体征等方面，既有共同的时效规律，同时亦呈现出各自不同的疗效特点。
2小结
糖尿病周围神经病变西医发生机制目前还不清楚，主要认为与以下因素有关:组织缺血和缺氧;多元醇通路的激活;糖基化终末产物增多;己糖胺途径;氧化应激，氧化应激不仅可以通过上述几种代谢途径间接造成神经元和轴突的损伤，亦可以直接损伤神经细胞。由于机制尚不十分明了，目前治疗方法也较为多样。临床上除了控制糖尿病外大多使用营养神经、抗氧化、改善微循环等药物治疗，其中又以甲钴胺最为多用，甲钴胺是维生素B12(氰钴胺)的衍生物在中央钴分子上结合一个甲基基因，可参与物质的甲基转换、外源性给药可渗入神经细胞内，参予核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，促进髓鞘形成和轴突再生，从而修复受损的神经细胞。DPN中医辨证以气阴两虚、痰瘀阻络为主，治拟益气养阴，化瘀通络，采用的方法有中药方剂、中成药、针灸等，临床上常用中医药方法联合甲钴胺治疗DPN，往往取得较好的效果。
作者：孙心怡 单位：南京中医药大学
第十篇
1中医药发展的SWOT分析
1.1基本情况国家基本药物制度是以建立国家基本药物目录为核心的包含基本药物研制、生产、供应、使用、广告、信息提供等环节的有关法律、条例、策略和措施。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》，当中明确提出建立国家基本药物制度，其后中央和各级地方政府均颁布了相关的政策规定及配套措施，包括制定基本药物目录、基本药物招标采购配送、基本药物价格制定与调整、基层医疗机构实行基本药物零差率销售等实施环节。作为我国卫生工作的重要组成部分，中医药当然也被纳入了基本药物制度的建设中来，其中最突出的一点就是将医药纳入了国家基本药物目录。我国的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3个部分，有2009年和2012年两个版本。在最初定制的2009年《国家基本药物目录》中共计307种药品，其中，中成药102种，占33.2%；中药饮片不列具体品种，颁布国家标准的中药饮片为国家基本药物，国家另有规定的除外。目前实施的是2012年版的《国家基本药物目录》共计520种药品，其中化学药品和生物制品317种，中成药203种，占39.03%，较2009版有所增加。另外各省（直辖市）还有增补地方基本药物目录。1.2中医药发展的内部环境分析1.2.1中医药的优势（1）中医药事业有良好的群众基础。中医药是我国发展起来的民族医药产业，历史悠久，群众对中医药的认可度较高，在生病求医时愿意寻求中医服务。有研究对北京市居民进行调查，发现被调查对象的九成以上者有过应用中医药治疗的经历[2]。（2）中医药事业资源丰富。我国中医药文化源远流长，有丰富的历史沉淀，首先中医药理论体系完整，疗效独特；同时还拥有历代古籍记载的药方资源和优秀专业人才资源，同时我国地大物博，拥有丰富的中药材资源[3]。我国的中药医疗网络业十分健全，几乎每个县都有中医医院，到2011年已建成中医院2778所，中西医结合医院256所，此外，95%的综合性医院设立中医科，89%的社区卫生服务中心和50%的社区卫生服务站能提供中医服务。这些优秀的资源都有助于中医药事业发展更上一层楼。（3）中医药简便廉验的特点符合基本药物安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的遴选原则[4]。“简”是指中医诊疗方法简单，只需望闻问切即可确定病情，而无需像现代西方医学依赖各种检查才可作出判断。这极大方便了老百姓，也节约了不少医疗费用。“便”是指可以就地取材以及所施手法方便，我国中药材资源丰富，而且中医中一草一木皆可入药，这就大大方便了取材。而且中医所施手法也很方便，并且对环境没有过多要求，比如针灸，一些小小的银针便可治病救人，使之在近几年风靡全球。“廉”是指中医治疗费用少，往往是现代医学治疗费用的十分之一甚至百分之一，一方面检查费用减少了，另一方面，中药的价格较之西药要便宜很多，一副普通的中药不过十几块钱。“验”即中医疗效好，副反应较小，这些都经历了时间的验证。中医药的这些特点恰巧符合基本药物安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的遴选原则，也给中医药事业的发展带来了契机。1.2.2中医药的劣势（1）中医药应用复杂，标准化制度难以建立。西医讲究标准化的治疗流程，针对同一种疾病往往选择相同的治疗方法和药品，甚至针对某些疾病建立了临床路径，规范治疗的流程和使用的药物。与西医、西药不同，中医药讲究辨证论治，针对同一种疾病，往往需要根据病人自身的体质和病情的不同，开出不同的处方。中药饮片经过配伍可以组成许多方剂，临床应用中，中药饮片的使用非常复杂，每一张中药处方都是由数十种不同的中药材组成，使用的剂量也各不相同，并且药品的质量还和药材本身及炮制的过程等因素息息相关，这样就很难建立标准。（2）中药成分的有效性难以确定。虽然中药的发展历史很长，实践证明在治疗疾病方面有很好的疗效，但由于研究方法的缺乏以及中药本身的复杂性，往往很难证明中药的作用机制及有效成分。到目前为止，也只有仅仅几种药品或几味药材它对治疗某些疾病的功效是能够确认的，比如青蒿素被证明对鼠虐原虫有抑制作用。大部分的中药处于作用机制不明，疗效不明的状态，这与基本药物制度疗效明确，首选药物的遴选原则是相悖的。1.3中医药发展的外部环境分析1.3.1中医药发展的机遇基本药物制度的实施对整个医疗卫生行业的环境带来了巨大的变化，也给中医药的发展带来了不小的机遇。（1）政策的重视和倾斜。首先，基本药物制度将中成药和中药饮片都纳入和基本药物目录的范围，特别是将中药中最重要的组成部分中药饮片纳入了目录，充分体现了中西医并重这一我国基本卫生方针政策。同时从2009年和2013年两版基本药物目录比较来看，2013版中中成药203种，占39.03%，较2009版有所增加，更加说明了政策的重视。其次，《国家基本药物目录管理办法（暂行）》中规定：中药饮片的基本药物管理暂按国务院有关部门关于中药饮片定价、采购、配送、使用和基本医疗保险给付等政策规定执行。说明纳入基本药物目录的中药饮片暂不实行零差率销售，促进了基层医疗机构对中药饮片的应用[5]。还有，为了促进中医药事业的发展，多地在“新型农村合作医疗”、“城镇居民医疗保险”等保险制度的报销制度中都规定中医药的报销比例要高于西医西药。（2）基本药物制度不仅仅是制定基本药物目录，还会针对药物的研制、生产、制造、流通等环节制定一系列的制度。这些制度的制定实施势必会给整个医药行业带来一股清风，营造良好的发展环境。中医药事业也能在这个良好的发展环境中得到良性发展。1.3.2中医药发展的挑战机遇与挑战是并存的，首先，国家有利的政策推出会加剧中医药行业内部的竞争。同时，在政策利好的环境下，西医也会寻求自身的发展，会与中医药形成竞争关系，而之前分析的中医药自身所固有的劣势会阻碍其发展。
2基本药物制度下的中医药发展策略
2.1政府方面政府要充分发挥政策制定者和行业监管者的角色。首先，政府应该明确中医药是我国卫生行业的重要组成部分，在制定基本药物目录时应适量筛选中成药纳入省（市）的增补目录中，适当放宽中成药的纳入标准，增加中成药的种类，并优化目录中现有的中成药品种，要符合当地的用药习惯，尽量选取疗效好、常用的药品进入基药目录。提高中成药的报销比例，鼓励使用中成药。其次，政府要完善相应的法律法规，给中医药行业的发展提供良好的环境。2.2中医药行业内部中医药行业的重点是促进行业的发展，首先就是要提升中医药的行业质量，尽快建立适合中医药的各类行业标准，特别是中医药饮片质量标准的制定，以利于基本药物目录中的中药饮片的招标采购和指导价格的制定，以及质量的监管。其次要加强中医药基础研究，用现代科学的语言和数据说明中医药的作用机制，以摆脱中医药“玄妙莫测”、“只可意会不可言传”的形象。另外加强中医药文化传播，增加居民对中医药的认识和理解，自愿选择中医药，提高中医药的市场占有率。最后，中医药行业内部要建立战略合作关系，形成良性竞争，促进整个中医药行业的共同发展。
作者：李文君 刘国琴 楚亚林 单位：遵义医学院管理学院
