1结果
1.1人头包干付费实施前后参保职工分娩方式统计情况
政策实施后的2011年参保职工剖宫产率分别与实施前的年份比较，自由度为1，α=0.05，χ2208-11=81.05，χ2209-11=136.06，χ2210-11=167.38，差异均有显著性（P＜0.01），检验水准有统计学意义。三级医院在新政策实施前，剖宫产率均处于70%左右，新政策实施后剖宫产率下降到了43.49%，实施前后按年份，对剖宫产率行χ2检验，差异均有显著性（P＜0.01），检验水准α=0.05，有统计学意义。二级医院新政策实施前后剖宫产率按年份同样行χ2检验，差异均有显著性（P＜0.01），检验水准α=0.05，也具有统计学意义（表1）。
1.2人头包干付费实施前后次均住院费用的变化
实施前的2008、2009、2010年参保职工在三级、二级医疗机构住院分娩的次均住院费用均呈上升趋势，年均增幅分别接近10%和7%，与实施后的2011年相比，下降了23%和7%；实施前，研究对象的次均医药费用同样呈上升趋势，2011年同比下降了9.52%（图1）。
1.3人头包干付费实施前后次均药品费用变化统计
在2008—2011年期间，银川地区的医疗机构均执行的是同一诊疗项目和医疗耗材收费标准，其费用的变化从一定程度上反映了住院期间诊疗项目的变化，故将住院费用分为诊疗费用和药品费用两部分来研究人头包干付费实施前后对其医疗服务项目和用药的影响。2008—2011年间次均诊疗费用呈上升趋势，其中，三级医疗机构在实施后费用略有下降，二级医疗机构一致呈上升趋势；次均药品费用实施前呈上升趋势，实施后下降明显，其中，三级和二级医疗机均呈同一趋势。
1.4人头包干付费实施前后平均住院日的变化
实施前的2009和2010年参保职工在三级医疗机构住院分娩的平均住院日为6.8天和6.7天；在二级医疗机构的平均住院日为5.4天和5.8天；研究对象的平均住院日为5.6天和5.9天。实施后的2011年参保职工在三级和二级医疗机构住院分娩的平均住院日分别为6.1天和4.8天；研究对象的平均住院日为5.1天。三级医疗机构、二级医疗机构和研究对象平均住院日2011年比2010年分别下降了0.4、1.0和0.8天。
2讨论
2.1有利于引导产妇分娩方式的转变，降低剖宫产率
2.1.1人头包干付费的实施前后，研究对象的剖宫产率降低了近19个百分点，剖宫产率由政策实施前的54.14%下降到了35.38%，下降明显，低于世界卫生组织2007—2008年度针对中国、印度、日本、越南等9个亚洲国家的剖宫产率调查所公布的中国剖宫产率46.2%[1]，也低于邵平[2]报道的天津市2010年剖宫产率和施华珍[3]报道的上海松江分院的剖宫产率。剖宫产次均住院费用远高于按人头包干付费的标准，通过职工生育保险人头包干付费政策的引导，降低剖宫产率成为医院获得更高收益的有效途径。就会促使医疗机构加强产科管理，在剖宫产指征的采用上更趋于合理，采用适宜技术帮助产妇分娩，增加经阴道产产妇的数量，非医疗因素而行剖宫产的病例得到控制；同时，也促使医院加强了产妇分娩方式正确选择的宣传和健康教育，引导产妇及其家属科学分娩，降低社会因素对剖宫产率的影响。
2.1.2三级医疗机构下降了近27个百分点。三级医疗机构的剖宫产率虽然降低明显，但仍处于一个较高水平，这与三级医疗机构在麻醉、输血、抗感染技术先进，以及主要承担本地区高危产妇的医疗救治有一定关系；其先进的医疗设备，也使医生能及早发现分娩过程中的异常情况，而选择剖宫产；如医院绩效考核中手术台次的要求科室成本效益的要求，规避医疗风险的现实要求，等等因素的存在，也使其剖宫产率居高不下，还处于一个较高水平。二级医疗机构剖宫产率低于30%，同比下降了近8个百分点，这与政策的引导和加强剖宫产适应症管理有关，按人头付费，也会促使二级医院将部分高危产妇转入三级医疗机构进行分娩。
2.1.3降低剖宫产率是一个系统工程，虽然通过医疗保险的付费方式可对其产生一定影响和引导作用，但要让剖宫产率降低到合理水平，仍需要全社会的共同努力，在政策支持引导、人群意识观念转变、媒体宣传教育、医院规范管理、产科学进一步研究与发展、产科质量的管理与评估、法律法规进一步完善、医务人员职业素养不断提高等等方面开展工作，才能达到预期目标。
2.2有利于降低医疗成本，控制医疗费用不合理增长
人头包干付费的限价机制，次均住院费用下降了近10个百分点，三级医疗机构下降了23个百分点，遏制了近年来医药费用不断增长的势头。在盛红旗的研究中报道：定额付费也能降低孕妇住院分娩的费用[4]。
2.3有利于降低药品费用，促进合理用药
在医疗收费标准不变的前题下，医疗项目的变化，可通过医疗费用的变化来体现，医疗费用的变化，也能从一定程度上反映医疗项目的变化。资料显示，人头包干付费实施前后，医疗服务费用呈平稳上升趋势，从一定程度上说明，医院为了医疗质量和安全，在有限的资金支持下，还是在不断改进医疗技术，提高服务质量和水平。而药品费用在人头包干付费实施后，呈现了明显的下降趋势，同期下降了45.23%，表明人头包干付费的医疗保险付费方式有利于降低药品费用，促进医师在诊疗过程中选择质优、安全、价廉的药品医治患者，抑制过度用药等不合理用药现象的发生。三级医疗机构设备全，检查项目多，在人头包干付费实施前，可能存在过度检查的现象，药品费用的明显降低，从另一方面也反映了实施前选择价高药品现象的存在。二级医疗机构，医疗服务费用不降反增，药品费用也有较大降低，说明其处于医疗质量和安全考量，正在积极利用政策引导和相对富于的资金优势，加快提升医疗技术和业务水平，提高服务能力与质量。人头包干付费模式，对药品费用的控制，只是一种途径，有人建议合理控制并降低药费比例，需要引入针对药费比、用药量、人均费用、床日数等关键影响因素的实时监控机制，通过流程再造和定期合理用药培训等建立涉及医务科、药剂科、医保办等多个职能部门协同配合的新型医疗管理模式[5]。
2.4人头包干付费对产科长远发展的影响
随着时代的发展，麻醉、手术、治疗和检查技术的不断进步，新技术和新材料在医疗领域广泛应用，极大地提高了疾病的诊断和治疗水平[6]，提高了医疗质量，达到医患预期的同时，大多伴随着费用的上涨，片面追求降低费用而忽视医疗质量，将会导致医患两败俱伤的局面。而人头包干付费标准是以银川市各类医院前3年平均住院费用为基数而确定的标准，这一标准反映的是当地在一定时间内医疗技术和水平的价值，因技术的更新和新材料的运用而增加的医疗费用，没能充分的体现出来。在保证医疗质量不断提高，促进技术不断进步的前题下，合理确定费用标准是值得进一步研究的问题。银川市实施的职工生育保险付费方式，对产科相关指标的影响明显，使持续增长的剖宫产率大幅降低，医药费用明显降低，药品费用增长势头得到控制，减少了平均住院日。充分体现了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”的要求。但人头包干付费标准主要是依据前3年医疗费用确定的，还物业管理论文存在与临床路径结合不足的问题。科学合理的人头包干付费标准还需要不断的探索与研究。
作者：葛学成 刘奇杰 尤金亮 单位：宁夏回族自治区妇幼保健院 银川市医疗保险事务管理中心
