一、美国医学教育的技术变革背景
（一）奥巴马医改新政的影响
首先，奥巴马医改新政对医疗人力资源需求产生影响。相对于奥巴马医改新政的保证选择性条款所明确的扩大医疗服务体系总体目标而言[1]，目前美国合格全科医师的数量并不充裕，社会需要大量的老年科医师以及社区全科医生和护士提供医疗服务。但是受美国经济疲软的影响，医学院毕业生选择从事社区全科医生工作的人数减少，需要医学院培养更多的社区全科医护人员以弥补医疗人力资源的缺口[2]。而美国医学院相对固定化的培养过程缺乏必要的灵活性，无法适应奥巴马医改的人力资源要求。其次，奥巴马医改新政的质量观与医学教育质量评价存在错位。奥巴马医改新政的另一项重要内容就是通过教育、研究、财政等多种方式提升美国医疗服务质量，改善患者安全[1]。而现有医学教育质量评价方针对于教学的优劣通常取决于学生能否完成高难度的教学任务或者是学业的最终评价成绩[2]。评价的高度量化无法全面准确地反映学生的人际交往和批判性思维的能力，也无法正确评估学生知识应用和解决问题的能力，更反映不出成为一名合格医师所需的真正技能、行为和品质。再次，美国医学教育深受奥巴马医改财政困境影响。受美国财政紧缩制约的影响，医学教师的规模增长缓慢，直接导致医学院校小班化教学规模缩减，一些学生甚至在没有完成病史书写观察评价或独立完成查体的情况下就通过所需的临床轮转。同时，基础学科教师面临着愈发激烈的研究经费竞争，临床学科教师则因医疗服务的经济效益要求正在压缩参与教学的时间，教学医院则深受医疗服务与教育职能失衡的困扰。这使得医学生往往带着知识能力隐患就进入医疗服务岗位。
（二）颠覆性的MOOCs和数字徽章技术出现
纵观整个教育领域，从基础教育到高等教育，一场以MOOCs和数字徽章技术为代表的技术变革正在悄然进行。基于MOOCs技术的学习平台采用以多种不同教学方法为基础的混合式学习模式和以学生为中心的教学方法，具备了良好学习体验和低成本学习相统一的基本要素，并在实践过程中形成了“翻转课堂”教学模式[4]。MOOCs技术围绕促进自主学习这一目标，运用以学生为中心和合理的教学策略，可以实现基于大量学生学习行为数据的定制反馈，并且可以实时协作和团队合作学习，获得类似一对一的辅导体验，同时也为教师了解学生学习进度以及学习困难时及时干预提供了资源和手段[3,5]。另一项教育领域的颠覆性技术则是数字徽章技术[6]。数字徽章实际是一张跟踪学习者学习过程的电子图片，可以在应用程序或者个人文书中使用。徽章图片包含若干重要信息，如徽章获得者姓名、发放徽章的机构或个人、授权徽章发放的组织机构、获得徽章须完成的事项信息，以及符合获得徽章条件的情况信息。它能以一种更精细的方式记载和描述学习者的具体技能、成绩和学习质量信息，反映出学生真实的知识和技能掌握水平[5]。同时，数字徽章的授予者信息与获得者的徽章数据互相捆绑，在查阅时可以显示，增加了质量追溯机制，有力保障了教学质量。目前，跨不同MOOCs课程平台服务商的标准化网络数字徽章管理平台已经上线，其统一了徽章授予者和获得者的标准，实现了颁发、获得和管理多个不同MOOCs课程平台徽章的功能，能够帮助学生最优化定制课程学习方案和管理学习进度，为学生提供最优质和适合的教学资源，并记载和表述其知识和技能学习情况。
二、技术变革中的美国医学教育教学创新尝试
如何顺应以MOOCs和数字徽章为代表的技术革命趋势，有效缓解当前医学教育面临的教学效率与质量问题？目前，美国医学教育界正致力于在医学教育的基础课程教学和毕业后教育这两个具有典型意义的阶段中，通过以MOOCs和数字徽章技术为特征的技术变革，提高医学教育的效率。
（一）基础课程教学阶段
通过在基础课程教学阶段使用MOOCs和数字徽章技术，充分开发学生的碎片化学习时间，把具有重复性和可替代性较强的课堂讲授教学时间释放出来，使得原有课堂讲授的时间可以被利用为开展深层次的互动教学。2014年2月，由全美医学教育委员会认证的4门Coursera（注：MOOCs三大品牌平台之一）医学相关基础免费课程和2门有关内科临床治疗路径付费课程正式上线。同时，课程管理平台开始为完成医学MOOCs的学生提供数字徽章，医学院则会在学生完成该MOOCs的学习计划并通过有关知识考核，获得课程数字徽章后将数字徽章折算成相应的学分。MOOCs和数字徽章技术在基础课程教学中的运用使得翻转课堂教学在医学教育领域成为现实。2013年斯坦福大学医学院副院长齐普•希思在《新英格兰医学杂志》撰文指出：“在一个拥有完美视频在线平台的时代，为什么要把宝贵的时间浪费在课堂讲授上？依据斯坦福大学医学院的经验，对比过去的教学模式，由MOOCs产生的翻转类课堂更有利于学生参与教学，吸收教学内容。”[10]美国医学教育界认为，MOOCs并不是将原有课堂上纯粹的知识讲授简单转移到网络以在线课程的形式呈现，其内涵在于：教学内容应是可以通过在线学习获得的核心知识，并且网络能够为课堂教学的互动学习体验提供支撑，即为课堂的讨论提供学习讨论案例或思路等，同时课程应紧密围绕医学生的基础知识能力培养，提供一定的临床视野。因而，纵观此类课程，其充分发挥了MOOCs碎片化和信息密度强的优势，将与教学内容有关的知识点归类为具有逻辑联系的若干组核心知识点，并以2－5个知识点为一组形成网络在线学习片段。教学内容也不再是原先课程单纯的概念性知识内容，无一例外地在每个学习片段或者教学阅读资料中加入临床实践和案例内容，使得课程和临床实践紧密结合。MOOCs发挥了知识信息密集和便利的优势，使得学生可以重复听讲或参阅，并可在网上互动学习社区提问。而由此产生的有关具有典型性的学习问题则会被教师在课堂互动学习中提及，从而大大加深学生学习的互动体验。如图1所示，整个课程教学过程被分成课外学习和课堂教学两个部分。课外学习以具有一定强制性和约束性的被动学习为主体，要求学生在线完成一定量的课堂讲授视频学习，按照网络教学的要求阅读有关教学资料，完成对有关核心知识点的记忆与初步理解，并在阅读教学资料后形成初步的问题思考，最后完成在线学习内容的总结测验。课堂教学则是以鼓励学生学习参与和个性化的主动学习为主体，在随机课堂小考进行教学诊断后，有针对性地通过案例讨论增强对知识的记忆、理解和应用，并以解决实践中遇到的问题为切入点，帮助学生开展个体化的学习理解，区别有关复杂概念，最终同化和吸收知识，形成正确的医学思维方式。2013年风靡全美医学院的临床路径基础课程———约翰斯•霍普金斯大学生物物理学家哈里•戈德堡所开设的心血管生理学课程，即是采用了上述MOOCs教学模式。目前该课程每学期至少有28000人修读，其所颁发的课程数字徽章几乎被各医学院采纳。对此，加州大学旧金山分校医学院卡罗尔教授认为：“MOOCs技术即将引起传统讲授课程的颠覆性革命，因为其可以给医学院更多的时间和空间以提高培养医学生临床解决问题能力的效率，这也是奥巴马医改高质量人力资源的源头。”
（二）毕业后教育阶段
奥巴马总统在医改中提出每个美国人都能享有高质量的医疗服务，而高质量的医疗服务则是以不断与时俱进的高质量毕业后医学教育为基础的。MOOCs和数字徽章技术的出现为实现不断更新的毕业后教育提供了方法和手段。MOOCs和数字徽章正在改变毕业后教育的形式，使得在毕业后教育阶段中能够建立起一个涵盖基础讲授课程、临床实践和在线考核的新体系。MOOCs和数字徽章技术在毕业后教育阶段的运用体现在通过技术手段更为明确地定义需要学生掌握的知识与技能，并以高效率的方式进行实时跟踪，促使学生能够充分利用网络、临床、教师等多方资源提升自身的能力。特别是MOOCs技术的产生能够将原先一些本地区不常见病种的病例、诊断和临床路径等基础知识实现了资源共享，并将一些共性课程的重复讲授时间节约下来，以便学生能够更全面、系统地学习临床知识，投入临床实践。数字徽章则从质量控制角度统一了全美毕业后医学教育培养的质量标准。目前，美国毕业后医学教育评审委员会（AGGME）、美国医学院校协会和国家医学教育考试委员会正和有关评估机构合作，利用MOOCs和数字徽章技术开发一个毕业后教育阶段的学习过程平台，针对不同学科的标准设定具体学习结果，作为认定达到技能或知识发展水平的依据，实现向学习时间积累和能力发展框架评价的转变。2012年美国医学院校协会和edX合作，引入MOOCs和数字徽章技术开发了第一个类似于openbadges.org的在线协作学习平台，用于毕业后教育课程的学习[3,10]。如图2的数字徽章所示，JaneSmith完成了由ABC医学院认可的子宫颈抹片检查网络课程和实践训练后，并由其教学医院X科室Jones教授授予徽章。通过点击徽章展开的具体信息，可以看到JaneSmith首先完成了有关理论课程的视频学习，并在此之后进行了不少于5课时的检查训练过程，掌握了整个检查过程，最后在Jones教授的现场考核下完成了该项学习的理论与实践能力检查。获得此徽章说明该学生已经初步具备处理妇科标本的能力，能够按照检查路径完成有关检查[3]图1 MOOCs技术在课程教学中的应用[4]。相对于原先毕业后教育课程学习与临床存在一定脱离的状况，MOOCs和数字徽章技术使得讲授学习、实践训练和考核一体化。技术手段的运用使得学生的能力同学习进展、效果实现了互相捆绑，增加了质量追溯机制，以数字化的方式跟踪和记录医学生的学习过程，保障了毕业后教育的教学质量。因而，通过技术变革，学生今后可以以获得诸如此类的一系列课程的徽章的方式通过有关专科认证，如JaneSmith可以通过乳腺等其他课程的学习、实践与考试后获得妇科能力认证。这大大提高了毕业后教育的学习效率。
三、美国医学教育技术变革的优势与不足
《呼唤医学院校教育和临床教学改革》一书指出了美国医学教育适应奥巴马医改新政的4个主要目标：一是建立标准化的学习结果和个性化的学习过程，二是实现学生医学基础知识和临床经验的一体化发展，三是发展医科学生的探究和创新能力，四是建立深刻的职业认同感。围绕这四个目标，医学教育需要技术创新，通过学习范式和教学方法的创新发展推动医学教育逐步达到理想状态[2]。以MOOCs和数字徽章为特征的技术变革对于实现奥巴马医改新政所赋予的美国医学教育变革目标具有积极意义。
（一）技术变革之优势
1. 促进学生学习结果的标准化和学习过程的个性化MOOCs和数字徽章的出现使得医学教育开始从以教师为中心转向以学生为中心，从原有以时间为基础的线性教学转向以掌握为基础的能力教学。通过必要的教学组织框架和技术平台支持，学生完全可以实现自主学习。单从教学效率来看，随着一般概念性知识和主要讲授内容的教学以MOOCs形式在课前课后完成，学生也可以从传统课堂上教师的说教中解脱出来，教师则可以更多以面对面、在线小组或者一对一的网上讨论等形式开展翻转课堂教学，将最有价值的教学时间用在线下合作学习和解决学习中的问题。教师采用案例教学、PBL、团队学习等教学策略把更多的时间用于促进学生知识的高层次应用，而不是传统意义上的讲授，从而提高教师教学的成效和对学生的教学影响力[5]。2007年10月Cate和 Scheele提出了“可委托的专业活动”（EPAs）和“授权责任声明”（STARs）两个概念[3]。MOOCs技术和数字徽章技术的应用，关键在于借助上述两大概念构建一个符合学生个人需求的理想化学习体系。由于新技术条件下学习可能发生在工作坊、教学查房或者在MOOC的学习过程中，学习场所和形式的多元化和复杂性需要以数字化的方式跟踪和记录学生的学习过程，并作为教学评价的依据[11]。数字徽章便于记录非正式的学习，因而可以聚焦具有多重任务性质的非讲授教学，更有利于保障学习的系统化。同时，MOOCs和数字徽章的结合应用实现了以课程或临床活动任务STARs的数据形式和医学教育相关联的透明元数据进行连接性标注，包括徽章的名称、课程或临床活动的名称、授予院校名称、授课教师、参与学生、徽章目标要求描述、获得徽章的考核评价要求描述、考核成绩以及学生的学习过程描述等。这些可以使得学生能够很清晰地了解需要掌握的知识、技能和沟通表达能力标准，在学习指南的指导下合理安排修习计划，选择不同MOOCs平台的课程学习，并通过考核评价来取得数字徽章。因此，MOOCs和数字徽章从技术层面在保障学生学习过程的个性化的同时，能够提升学生学习结果的标准化。
2. 促进基础和临床学习的一体化发展鉴于医学教育安排组织形式的非连续性，技术手段的引入使得学生理论知识和临床实践的差距得到弥补。学生利用MOOCs可以自主学习基础学科、临床学科知识和一般概念知识，并尽早参与到复杂的医疗活动中获得应用经验，学习到基本技能和特殊技能，如解读心电图之类的能力。由于MOOCs技术手段的使用，学习内容可以在一周7天，一天24小时任意时间进行回顾复习和预习，从而也使得学生可以在临床实习轮转期间回顾复习有关的基础学科课程和相关临床技能课程的内容。同时，由于数字徽章技术的出现，学生在临床实践学习时，可以根据前期基础学习的效果，对见习计划表进行部分丰富、调整，根据技能要求参加不同临床环节实践取得数字徽章，从而保证学生可以有更多的时间进行临床学习互动。学生在完成有关课程和临床实践活动后，一般可获得由徽章发行方认证的基础或临床教师授予的数字徽章。医学院则确保课程评价考试的科学性与公正性，对课程过程质量进行控制，并对教师能力持续发展和学生学业发展提供支持[3,12,13]。此外，数字徽章还可以携带有效期以便实现课程知识和临床路径的更新。
3. 促进职业认同感的巩固通过以MOOCs和数字徽章为代表的颠覆性技术教学变革尝试，促进了全美范围内的医学教育学习共同体形成。新技术的应用突破了传统空间和时间的多维学习共同体的限制，打破了原有的人才培养地域与团体的限制，使得医学教育的精华和优势得到了共享，有利于学生优越职业认同感的形成。通过技术共享院校的优势资源，使得不同院校的优质资源能够实现辐射最大化。同时，这一平台构建了实时网上学习社区，因而在学习中始终有大批量的学生，保证了学生线上学习时的学习伙伴，有助于构建一个多学科的虚拟合作学习环境，实现学习过程中的学科交叉渗透。此外，不同专科的学生共同在社区中学习犹如在这一虚拟学习环境中建立一支跨专业学习团队，能够以未来工作团队的合作方式培养学生沟通与协作能力。不同学习阶段的学生在学习社区内讨论有关临床问题，大大拓展了学生学习知识结构的延展性，使得学生始终保持学习知识的良好状态。
（二）技术变革的不足之处
奥巴马医改设计之初衷在于通过技术手段的运用减轻医学教育的成本和提高医学教育的质量，以最小的成本获得最高的医学教育效益，实现医学教育效率与质量的统一。但是以MOOCs和数字徽章技术为特征的“翻转课堂”等一系列教学变革实践活动在现阶段仍暴露出诸多不足之处[14]。首先，教育技术革命所产生的教学活动组织形式和学习方法对于发展医科学生的探究和创新能力方面存在欠缺。该教学组织结构和方法对于学生知识、技能和职业素养的教育效果等多方面的要求仅停留在思辨论证阶段，与设想效果相去甚远。新技术的运用从知识传播模式到教学组织结构的再组织，体现出来的只是作为一种提高教学效果的方法手段，对于创新与探究能力培养还是依靠传统的课堂讨论等互动形式。其次，MOOCs和数字徽章技术对于医学教育临床教学影响有限。目前教学技术变革中主要集中于利用数字徽章技术进行学习跟踪和利用MOOCs进行资源共享，即通过技术的引入进行现有医学教育的资源重新配置。但对于与临床活动有关的学生职业胜任发展性能力目标的实现，特别是对于学生临床基本能力或专科能力的培养，新教育技术的运用中尚缺乏明确定义的教学方法。从某种意义上来说新技术对于临床环节的教学与学习方法影响目前还是空白。如何通过技术的使用提高临床教学的效率，保证学生高质量学习体验到每一个住院和门诊的必要临床环节，在参与临床实践的互动过程中获得提高，引导学生在实践中完善知识、技能和社交能力以达到专业化水平，尚需要进一步研究。再次，教育技术革命目前并没有有效降低医学教育的学习成本。奥巴马医改新政对于医学教育的一个经济目标就是通过技术革命降低医学院的教育成本，减少医学生的负担。但是由于美国医生协会和医学院坚持医学教育的精英教育属性，认为技术只是一种改良教学和课程组织结构的手段和方法，医学教育归根到底离不开传统的互动性、实践性教学，技术仅改变了原有教学和课程的资源配置形式，使得资源配置更加强化突出以学习者为中心，以最高效的方式实现GME对本科医学教育的基础要求。医学教育所需要的投入资源并没有因为技术的应用而减少，只是改变了资源投入结构，把原本重复性强，可替代性高的讲授资源替换为促进学生知识的应用和整合能力的互动教育资源。因此，美国医学教育并没有因技术的变革而降低其教育成本。
四、技术变革中的美国医学教育发展启示
（一）建立教、学、管一体化的医学教育MOOCs学习平台MOOCs技术刚进入中国高等医学教育领域，需要建立一个类似于openbadges.org的学习平台，打造中国医学教育的MOOCs联盟平台。通过建立中国医学教育的MOOCs学习平台，使得信息技术更快地与医学教育融合，将我国高等医学教育领域的优质资源进行最广泛的辐射和共享，也使得教师的教、学生的学以及课程学习管理有机整合，提高医学教育的效率，实现一体化、社区化、人性化、碎片化与系统化的网络学习体验。同时，该平台的建立也有利于我国医学教育MOOCs标准的建立和推广，有助于提高我国医学教育的整体教学质量。
（二）建立贯通院校教育与毕业后教育的数字徽章评价制度在奥巴马医改质量提升政策的推动下，美国医学教育实施数字徽章制度后，对于医科学生的能力发展实现了面向过程的精细化管理，能够在一定时期内客观地反映医科学生和在职医师的学习情况。这对于正在进行医改探索的我国医学教育具有重要意义。因此我们有必要建立贯通院校教育与毕业后教育的数字徽章评价制度，客观、具体化地记录和描述医科学生和医务人员的知识、技能和态度的变化，以保障医学教育最终服务医疗活动的质量，使得单纯的教学评价上升为能力发展评价。
（三）推进MOOCs与现有医学教育课程的结合伴随着MOOCs技术在我国医学教育界的风靡，需要尽快将MOOCs整合到医学院校的课程教学中，在实践中探索出适合中国国情的医学教育MOOCs教学模式。特别是需要借鉴美国医学教育MOOCs课程教学中平衡碎片化学习与系统式学习的经验，发挥MOOCs教学对于学生自我定向学习能力的培养功能，使得医学教学更符合非线性知识学习规律，把教师的教学从繁琐重复的讲经济类一级期刊授中解放出来，以便投入更多的时间在解决学生学习中的难点和重点上。这样才能既保证MOOCs教学碎片化的知识拓展，又有效保证学习的系统性。
作者：刘隽 赵周彦 舒静 单位：上海中医药大学教务处 南澳大学健康科学学院
