一、健康险的转变：英国国家卫生服务
国家卫生服务（NHS）是以税收筹资和供方补贴为特征的全民医疗保障方式之一，英国是最典型的代表。从1948年建立至今，英国国家卫生服务已经存在了60多年，拥有雇员数十万，成为世界上非常有影响的卫生制度之一。从制度起源看，英国的NHS是从保险体制转变来的，这是由很多因素促成的。首先是历史因素。说到NHS，就必须提到贝弗里奇报告。贝弗里奇报告可以说是影响了欧洲福利国家建设进程的里程碑式报告。该报告本身并没有描绘国家卫生服务的具体形式，特别是筹资和服务递送体系的建立方式，这些工作是由后来的政治官僚完成的。但是报告需要解决的问题是防止再次出现大萧条时期的失业和贫困问题，而“社会保险和相关服务”则是解决这一问题的根本办法，正是因此，报告得到了政府的重视。上世纪30年代后期，得益于战时特殊政策，暂时摆脱了经济危机的影响，但人们不知道，一旦战时政策结束，会不会重新面对危机；所以，贝弗里奇报告在二战即将结束时，非常合适地出现了，并提供了一个很好的解决思路。由此，促成英国国会政治精英开始考虑，如果可以给医疗机构全额保障，使每个人都完全摆脱疾病风险，也就可以为经济发展提供持续健康的劳动力。其次是英国当时的医疗卫生状况。二战期间，英国已经存在由中央政府运行的急救医疗服务（Emer－gencyMedicalService，EMS）。EMS雇用医生和护士，为伤员提供免费医疗服务，完全依赖国家资金，并产生了很好的效果。这是与德国明显不同的地方。所以，建立国家卫生服务的转型成本并不高，只需用政府资金为更加广泛的供方提供资金即可。第三，英国之所以实现了成功转型，与维护了医疗机构的利益有密切关系。它并没有否定自发性质的医疗机构，继续保留了个人自由选择医生，保留了全科医生和专科医生，并切实维护了医疗机构的利益。而且，该制度建立时期，时间相对较早，成本较低，这也是重要原因之一。国家卫生服务是一个美好的实践，但只能是一个历史阶段的产物，并不是一般经验。因为该制度与医疗服务本质的私人产品属性相矛盾。当然，它之所以一直存在，是因为另一方面又与医疗服务高度信息不对称相契合。所以，科学的态度是借鉴国家卫生服务的合理因素，并充分发挥市场作用，这样医疗服务行业才可能有一个公众比较满意的发展成绩。
二、私人健康险的盛行：对美国的考察
美国是少有的以私人医疗保险为主体医疗保障方式的国家，其私人医疗保险覆盖了50%以上的国民，筹资占到医疗卫生筹资总额的40%以上。美国之所以形成独特的私人医疗保险结构，与其国家政治力量对比、历史条件和国民信仰有着密切关系。第一是政治力量对比。美国有着力量极其强大的医疗协会（AmericanMedicalAssociation，AMA），对美国医疗卫生制度的走势有着很大影响，可以说直接决定或影响了20世纪以来历次重大变革。从20世纪初，美国已经有了建立社会医疗保险的呼声，希望仿照德国体制，为遭受疾病风险的人提供保障，但是这些主张进步的政党和改革者，终因实力不足，或斗争方式不对，最终改革没有成功。到了大萧条时期，由于大量工人失业，主要社会阶层对社会保障的不满情绪日益高涨，各种游行和示威也接连发生。统治阶级内部关于是否建立医疗保险的争论再次升温，就在著名的《社会保障法》出台前，关于全民医疗保险是否写入《社会保障法》再次受到AMA以及部分精英阶层的反对，罗斯福总统不得已对企业主、医疗保险方和AMA妥协。战后，杜鲁门总统呼吁国会把全民医疗保险写入公平法案，再次遭到AMA的反对，AMA认为全民医疗保险是社会主义的医疗形式，用意识形态的对立方式再一次阻止了全民医疗保险。直到上世纪60年代，Medicare和Medicaid的建立是政治力量对比发生变化的结果，因为部分主张建立公共医疗保险的精英首次发动了民间群众，动员了所谓的“草根阶层”，使得政治主张更有群众基础和广泛响应（BeatrixHoffman，2003）。第二是历史条件，以上世纪70年代为例，当时美国遇到了经济“滞涨”，特别是通货膨胀很严重。在这种情况下，任何扩大政府支出的行为都会遇到很大阻力。实现全民医疗保险的努力，必须要求政府扩大医疗支出，所以在上世纪70年代，尽管尼克松、卡特总统都很努力，但是最终也没有实现全民医疗保险。特别是尼克松总统遇到了水门事件的影响，使政治理想提前破灭。第三是国民信仰。尽管很多美国人没有公共医疗保险，但内心还是对私人医疗保险表现出足够的认可度，因为很多美国人相信私人组织更有效率，由政府组织的机构往往缺乏效率，存在着滥用公共资源的可能。
三、健康险与国家体制
国家制度主要有单一制和联邦制两大类型。单一制国家一般强调中央集权，虽然也有分权，但是地方政府没有立法权。相比之下，联邦制国家有中央和地方两套权力运作系统，按照宪法规定分别执行各自的制度安排。经济合作与发展组织（OECD）国家中，实行单一制的国家有22个，实行联邦制的国家有8个①。虽然单一制国家实行的医疗保障类型很多，但是反过来看，实行国家卫生服务制度的国家一般是单一制国家（见附表）。这是因为国家卫生服务的基本理念是均等化的公共卫生和基本医疗服务，覆盖到每位公民，特别是从可及性角度讲，患者到任何一个地方就医都是基本无差异的，这就要求医疗递送体系必须是发展水平基本均衡、差距不大，这在客观上要求国家面积不能太大，而且必须是适当的中央集权，只有这样，才能保证财力的均等，才能保证医疗机构均衡发展。此外，从一般政治体制上看，选择国家卫生服务制度的国家多为君主立宪制，如英国、西班牙、葡萄牙等，虽然意大利不是君主立宪制，但是意大利国家卫生服务建立的时间在二战末期，当时的国家政治体制也是君主立宪制，只是战后转变为共和制。说明君主立宪制比一般的议会共和制具有更高程度的集权要求，选择国家卫生服务制度更能适合其统一性要求。另一方面，选择保险途径实现全覆盖的国家，并没有明显表现出单一制和联邦制的区别。这从一个侧面反映出，保险体制对于国家政治制度的广泛适应性。而这就需要考虑另一个问题，为什么联邦制国家一般不会选择国家卫生服务，甚至包括一些分权特色比较鲜明的单一制国家也不会选择国家卫生服务？首先，分权状态下的补贴供方的国家卫生服务制度，容易产生地区间医疗递送体系发展差异；其次，在患者自由流动的条件下，递送体系发展较好的地区势必承担超过自身能力的医疗卫生服务，造成患者分布不均，结果是好的越好、差的越差，公共服务发展的鸿沟日益加深。所以，只有补贴需方，才能使财政投入对象与享受主体基本对称，这个实现方式就是保险途径。至于主要采取哪种保险方式，则与国家所处的历史环境有密切关系。附表显示，历史上受德国影响的一些国家，如奥地利、波兰、捷克、斯洛伐克、法国、荷兰等大都采取了强制性社会医疗保险。而与英国有密切关系的国家，如澳大利亚、加拿大、瑞典等则采取了国民健康险的方式，只是补贴患者，而没有补贴医疗机构。所以，一个国家医疗保障方式以及卫生体制的选择一定要和国家基本体制相适应，并受到一些历史因素的影响，没有一种完全适用于各国的医疗体制。
四、中国医疗保险制度的变迁及启示
新中国成立60多年来，医疗卫生制度经历了巨大的、深刻的变迁，在医疗保险方式上，实现了从公费医疗和劳保医疗向医疗保险的转变。新中国建国初期到上世纪90年代中期，我国医疗保障实行的是公费医疗和劳保医疗制度。机关事业单位实行公费医疗制度，企业职工实行劳保医疗制度。劳保医疗制度的本质也是一种保险方式，只不过这种保险的风险覆盖仅限于单位内部。为什么新中国没有选择全民免费的公费医疗，而只对2%的城镇人口实行了医疗保障的高福利。其中至少有三个原因。一是劳保医疗是当时条件下最节省财政资金的保障方式。建国初期的政府资金十分有限，财政对全民的保障根本不具有现实性。而劳保医疗既体现了社会主义的优越性，又最大程度地保证了财政资金投入到最需要的地方。二是劳保医疗与社会主义计划经济时期的基本经济制度相适应。计划经济条件下，企业只是一个记账单位，承担着从生产到消费各环节的职能，企业办社会是普遍的现象，也是计划经济的应有之义。所以，为职工提供基本的医疗保障是企业的重要功能之一。三是劳保医疗是当时医疗卫生资源极其匮乏条件下的被迫选择。新中国成立初期，从公共卫生体系到医疗服务体系都很不健全，医疗资源极其缺乏，在这样的条件下，完全的国家卫生服务，实行对供方的补贴，没有任何意义。相反，从需方入手，保证公民有基本的医疗卫生权利，是切合实际的选择。这样一种制度，实行了近50年，为什么又实现了转型呢？为什么在转型时，没有选择国家卫生服务呢？回顾历史，与社会主义市场经济体制的确立有着密切关系。因为市场经济下的企业，是面向市场的独立经营主体，计划经济条件下企业承担的办社会职能必然要求分离。建设社会主义市场经济，实现医疗保障方式的转型是必然要求。至于转型的方式，则受到多种因素影响。首先是当时环境的影响。20世纪90年代，经历着经济社会的巨大转型，多数国家的医疗保障类型正由国家卫生服务转变为社会医疗保险，而原先实行国家卫生服务的英国等也正在积极实行国家卫生服务的内部市场，引入竞争，这些因素共同决定了中国医疗保障方式的转型一般会走向医疗保险方式。其次是路径依赖。如上所述，劳保医疗本质上具有保险的特征，只不过是一种保障程度较低的保险。建立在企业保障基础上的劳保医疗制度，在转型成社会医疗保险时，制度的相似程度最高，新旧制度的融合性更好，因而转型的成本最低。因为社会医疗保险中，企业缴费也是很重要的一部分。不同的是，原先是一个企业内部分担风险，现在变成了一个地域内（通常是一个城市）的企业分担风险。这就涉及第三个原因，向医疗保险转型与1994年开始的分税制改革的财政制度最适应。前面述及国家卫生服务的基本国家制度是单一制国家，一般不存在财政分权。分税制是财政分权的一种形式，在这种体制下，不仅发展医疗卫生的责任在地方，而且筹资责任也在地方，医疗保险就是很重要的一种筹资方式。基于以上三个原因，上世纪90年代末，城市医疗保险制度开始建立，并逐步形成城镇职工基本医疗保险。所以，中国选择通过医疗保险实现全覆盖而不是其他方式实现全覆盖，是有具体的历史原因的，并且是和国情相适应的。主张放弃医疗保险制度，退回到公费医疗制度，甚至实行国家卫生服务的做法，并不符合历史，也不符合当下的财政体制，更不具备建立国家卫生服务的经济基础和社会条件。至于改革后，医疗卫生发展中的一些问题，从本质上讲，是医疗卫生发展尚未完全适应分税制财政体制，或者说是分税制财政体制尚未适应医疗卫生发展所致。改革的关键，是建立一种与分税制相容的医疗卫生制度。
作者：张晨光 单位：北京市发展和改革委员会
