我国6大城市新生儿平均发病率为3．9%，男女比为1∶6～8，以成都地区8．2%为最高［1］。由于成人DDH髋部解剖关系复杂，髋部解剖变异各有不同，在术前通过影像学的手段，详细了解患者髋部解剖学的变异显得尤为重要［2］。本文主要针对四川地区成人高位DDH患者，通过与正常组对照研究，探讨髋臼的解剖学形态变异，为手术提供影像学支持和帮助。报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2007年7月－2011年12月我院骨科收治的CroweⅣ型成人DDH患者19例(22髋)作为脱位组，其中男4例，女15例;左侧9髋，右侧13髋;年龄21～56(26．3±3．2)岁;体质量43～76(62．4±7．3)kg。所有患者均实施全髋关节置换术(THA)手术。选择同期在骨科住院的同龄健康成年人22髋为对照组，2组年龄、身高、体质量等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
术前均行骨盆X线检查和CT平扫+三维重建，对照组做相同项目检查。
1．3测量指标
(1)骨盆X线片解剖参数测量:测量X线片上的髋臼Sharp角、髋臼外翻角(ACV)、改良髋臼指数(AAI)等指标(图1～3)［3］。(2)骨盆CT测量:在CT+TDＲ上分别测量髋臼前壁、后壁、内侧壁厚度及深度，髋臼前后径、上下径，髋臼外翻角(图4～6)。统计学方法应用SPSS17．0统计软件进行数据处理。计量资料以x珋±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2．1X线片髋臼解剖参数测量结果脱位组的Sharp角、ACV大于对照组，AAI小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。见表1。
3讨论
成人DDH的治疗方法较多，由于髋臼形态改变和股骨解剖变异，手术难度较大，并发症多，失败率高。THA是重要的治疗方法之一，得到了多数学者的认同［4］。术前通过影像学测量与手术有关的一些解剖学指标，对制定手术方案具有重要意义［5］。成年DDH的髋关节骨性结构及软组织发育变异，由于缺少应力刺激，髋臼缘不发育，旋转中心向外上方移位，关节囊及周围韧带牵拉导致髋臼的上下径大于前后径，臼顶负荷区呈斜坡形，伴有骨质硬化或骨缺损;髋关节周围软组织挛缩、瘢痕化，部分肌肉出现萎缩或代偿性肥大，以适应髋关节的异常运动。这些解剖变异造成THA手术复杂困难，并发症多，包括脱位、髋臼及股骨骨折、髋臼内移、神经损伤、早期假体松动等［6］。THA手术成败的关键主要在髋臼侧的重建上［7］，包括髋臼重建位置、结构性植骨、假体选择、臼杯安放等。髋臼应有70%的自体骨覆盖，后上方的骨缺损可行结构性植骨，通过自体骨或异体骨移植，或Chiari骨盆截骨以增加臼杯的覆盖，应用植骨覆盖髋臼杯的面积应不超过臼杯面积的30%～40%［8］。根据本结果，真臼的内壁和后壁增厚及髋臼深度能容纳臼杯，能提供足够的骨量支撑，假臼位于髂骨板处较薄，难以满足臼杯深度要求，假体初始稳定性差，故将髋关节旋转中心重建在真臼位置是最合适的选择，可恢复人体力学正常传导，减少应力不均带来的磨损;真臼与健侧髋关节处于同一水平，可均衡肢体长度。将旋转中心向内下移时，相对减小臼杯的外翻角，增加骨性覆盖，在延长肢体的同时，可改善髋关节外展功能，缓解神经血管的张力。由于真臼前后径小、臼浅，应尽量使用较小臼锉向内侧加深，小号臼杯因应力较集中，远期发生松动及穿透臼底的几率虽会增加，但可相对增加髋臼对臼杯的骨性包容，初始稳定性好，当骨量充分，臼底及臼周骨质较厚时，可适当扩大臼窝，年龄较轻者可选择生物学固定方法。
一般要求臼杯安放在外展45°，前倾10°～15°，当小臼杯外展角增大时主要为外上方向磨损，内侧磨损率低，臼杯的外展角不宜过大。为减少接触应力和内衬磨损，要确保髋关节稳定所需良好的头颈比［9］;前壁骨质较薄，一旦磨穿，臼杯的把持力明显下降［10］。本文发现真臼后壁、内壁厚，前壁薄，安装臼杯应内移下移，在加深真性髋臼深度时应向髋臼后上部扩臼，有利于增加股骨柄假体偏心距，增加外展肌杠杆臂;在确保臼杯骨性覆盖的同时，适当减小臼杯的外展角(43°左右)，当扩臼后前后径≤40mm时，应当使用22mm或更小的特制股骨头假体以确保聚乙烯的厚度;当前后径为40～48mm时，使用直径为26～28mm的假体头可获得足够的聚乙烯厚度，如有足够的空间及骨量，50mm以上的仍可选用32mm的假体头;为减少臼杯对宿主骨覆盖面积的依存度，选择小型臼杯是常用的方法。
作者：许鸿 吕波 曲银娥 高峰
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