1对象与方法
1.1对象
分别选择我校2008级、2009级五年制口腔系本科生各20名为研究对象。在进入临床实习前两周，进行病历书写、医患沟通、法律法规及实习注意事项的专题培训。
1.2方法
1.2.1实习第一、二周
实习生进入临床第一周，主要以熟悉环境、观看教师操作、学习接诊病人、询问病史为主。进入第二周，在具备一定临床操作意识后，学生渴望亲手操作，完成拔牙。此时选购猪下颌骨40付，需带有游离及附着龈、牙周膜、骨膜和部分升支肌肉，有完整的下颌骨形态。先在冰箱速冻，于操作前30分钟取出融化解冻。首先，教师严格按照操作流程进行示教，强调体位、方向、牙龈分离、牙挺的使用方法、支点，以及增隙、拔牙的3种力量分析等细节。然后，学生两两合作，相互帮助，一人为术者，另一人帮助扶持下颌骨、增隙，开始猪下颌骨牙齿拔除术的训练。训练时先易后难，先让学生分离、拔除猪下颌切牙，体会牙挺、牙钳的使用技巧，再拔出前磨牙、磨牙。在此过程中，针对学生操作中存在的错误和遇到的困难及时指导，手把手操作，让学生找到牙挺、牙钳用力的感觉。每名学生完成一付猪下颌骨所有牙齿的拔除，同时讲解拔牙术中、术后并发症产生的原因及预防措施。
1.2.2实习第三周
因为有了猪下颌骨牙拔除术的操作经验，学生对拔牙的过程和器械的使用有了进一步认识，自信心也明显增强。此时，教研室制定了统一的口腔颌面外科拔牙术操作分布质控流程[1]，分发给每名学生。让学生从接诊病人开始，逐步熟练掌握整个就诊流程，避免学生在操作时因为紧张而不知所措，同时加强了质量控制。具体流程如下：（1）病人躺在牙椅上，学生询问病史；（2）调整椅位，开灯，检查口腔，关灯；（3）教师复检，口述计划，写病历；（4）准备麻醉剂和手术器械；（5）开灯，核对牙位，消毒，麻醉，关灯；（6）口腔卫生宣教；（7）开灯，核对牙位，戴手套，再消毒，分离牙龈，挺松，安放牙钳；（8）再次核对牙位，拔除；创口处理，牙根核对，关灯，教师复检；（9）书写病历，开具处方；（10）交待术后注意事项。整个步骤包含了外科拔牙术的各个环节，经多次、反复强化训练，学生逐步掌握了这一过程，操作更有条理，更自信。
1.2.3实习四、五周后
学生基本掌握了阻滞麻醉技术和常见的简单拔牙操作过程，病历书写也较熟练。此时，如果仅仅是进行松动牙或普通残牙根的拔除，学生会失去参与兴趣。对部分临床操作掌握较好的学生，可以放手让其拔除简单的上颌阻生齿，或进行复杂下颌阻生齿的切开、翻瓣和缝合，让学生逐步掌握复杂阻生齿拔除时的阻力分析，去骨、劈开、分根等技术，但这些操作手术时间长，创伤大，大部分病人不愿让学生操作。为了让学生有一个真实完整的操作感受，进一步提高实习效果，我们选择有阻生齿的学生作为标准化病人，让学生感受复杂阻生齿拔除的手术过程，同时，也作为其他同学的病人，切身感受麻醉及拔牙过程，体会作为病人拔牙时的真实感受，使学生在学习手术操作的同时，增强了对病人的关爱之心和感激之情。因为有同学的理解与支持，术者操作更加放松，收获明显。实习结束时进行问卷调查，反馈信息，进一步总结提高。
2结果
采用猪下颌骨模拟技术训练学生，虽然不同于在病人身上进行操作，但猪下颌骨有完整的牙周组织与坚实的牙齿，学生可以完成翻瓣、分离牙龈、增隙、挺松、拔除牙齿等手术操作过程。学生在操作过程中体会到牙挺、牙钳的支点，用力大小、方向乃至滑脱的危害，没有心理压力，可以更好地完成拔牙手术。所有学生均完成了猪下颌骨牙拔除术，可以轻松完整地拔出切牙，经过增隙，多数学生可以拔出前磨牙。但猪磨牙大而坚固，完整拔出十分困难，往往伴有牙根折断或牙槽骨折。实习结束出科时，对学生进行问卷调查，所有学生认为该训练有针对性，明显提高了临床操作水平，使其更快地掌握器械的使用方法和拔牙操作中力的分析。通过制定口腔颌面外科拔牙分步质控操作流程，使学生逐步建立一套完整的手术操作体系，牢记哪个节点做哪个步骤，包含哪些内容和动作。对每位病人均严格按照这一规范进行操作，通过反复强化，最终在学生脑海里留下深刻印象。通过执行分步质量控制流程，学生操作有了明显进步，步骤更完整，操作更流畅，自信心进一步增强。采用学生标准化病人是为了弥补病源不足的缺陷。在颌面外科门诊实习中，只有个别操作能力强的学生才有机会尝试复杂牙的拔除，大部分学生自信心不足，成就感低。我们以学生标准化病人作为其手术对象，使每名学生在出科前均有机会进行复杂阻生齿的切开、翻瓣、去骨、劈开等手术操作。教师在旁边指导，部分学生独立完成全部操作，部分学生只完成手术前期和后期操作，关键步骤还需教师帮助。但所有学生均参与了较为复杂的拔牙手术，也切身体会到每一个细节要点。通过扮演病人的亲身体会，学生更理解病人的心理，更珍惜病人，感恩病人，从而树立良好医德医风。
3讨论
口腔颌面外科学是一门博大全、高精尖的学科，实践性很强[2]。临床有效病源不足，导致学生操作机会少，压力大，这与医疗环境改变、医学院校扩大招生、学生喜好等因素有关[3]。为了强化实习效果，弥补实习病源不足的问题，国外高校提出了标准化病人的概念[4，5]，通过选拔、培训正常人或学生作为学生实习问诊、体检的对象。该措施缓解了教学资源不足的压力，学生掌握了处理医患关系的方法，提高了人际交往能力，培养了良好的职业道德[6]。虚拟教育(Simulation-basededucation)也是目前培养医学生的一种方式，学生利用电子化的全身模型来完成体格检查、手术操作等过程[7]，可以在没有真实病人的情况下为学生提供一个反复练习新技术的机会。该教学方式需要与专业课程整合，从而促使学生将所学技术运用到临床实践中，最终真正为病人实施相应治疗。在加强模拟训练实用性方面，混合型模拟（Hybridsimulation）使模拟训练更加真实，在模拟病人身上完成一个有限的临床操作过程，如在人腿上固定一个硅胶挫裂伤模型，该模型有出血、开裂表现，让学生完成清创缝合过程。该方式可以提供各种层次的临床操作技能训练，更有挑战性[8]。本研究是针对口腔系学生实习时有效病源不足、实习效果不佳等问题。我们利用猪下颌骨（带有牙周组织）来完成拔牙训练，通过教师示教，学生相互配合，模拟临床四手操作过程，完成一付猪下颌牙齿的拔除手术操作。在此过程中，学生感受到分离牙龈、挺松、拔除过程中牙挺、牙钳的用力方向、用力大小不同所产生的不同效果，也体会到拔牙过程中不同的阻力及消除方法，并在实践中亲自解决遇到的困难。猪牙除了切牙较容易拔除外，其他牙位均异常坚固，拔除困难。通过每人拔除14颗猪牙的训练，所有学生的操作技能均有明显提高，牙挺、牙钳的使用更加熟练，自信心明显增强。拔牙操作流程从一开始就帮助学生在脑海里形成一个科学、合理、完善的操作流程范本，经多次反复训练后，学生在接诊每一位病人时，脑海里都会清晰呈现该范本，使其操作更熟练、更规范，有效降低了学生操作出错的风险。学生普遍反映该分步质控流程对其帮助很大，避免了以往操作过程中思路中断现象的出现。标准化病人更适合训练学生病史采集、疾病诊断、鉴别诊断及沟通的能力。口腔医学是一门实践性很强的学科，学生必须在真人身上完成操作，方能成长为一名合格的口腔医师。我们选择了有阻生齿的学生作为标准化病人，学生互为操作医生和病人，在教师指导下完成复杂阻生齿的切开、翻瓣、去骨、劈开、拔除、清创缝合的部分或全部操作。有了前面猪下颌骨拔牙的训练基础，有了分布质控的拔牙流程，有了同学的理解与支持，学生手术操作时更加沉着冷静，真切感受手术的各个环节，受益颇多。同时，通过互为真实病人，学生也感受到病人的心理诉求，从而培养学生对病人的关切之情，为未来成为一名真正的医生培养良好的医德。角色互换带来换位思考，可以强化学生关爱病人、感恩病人的心态，有效提高病人满意度[1]。综上所述，实习前期以猪下颌骨代替真人颌骨，通过学生相互协助完成猪牙拔除训练；实习后期让学生互为病人，完成复杂阻生齿手术的操作过程，可以有效弥补临床实习中病源不足的缺陷，增加学生手术操作的机会，有效提高其实习成效，在口腔颌面外科学临床实习教学中值得推广。
作者：李守宏 单位：湖北医药学院附属东风口腔医院
