1对象与方法
1.1研究对象
以中山大学2011级临床医学90名学生作为研究对象，血液内科见习内容包括急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、原发免疫性血小板减少症、骨髓穿刺等。
1.2研究方法
见习采用两种方式：随机见习即临床有某种病例就先见习该种病例；急性白血病为基础的见习方式，即先完整的见习急性白血病，重点包括其发病机制、骨髓象特点、临床表现、诊断、治疗原则，在此基础之上再见习其他病种、病历书写等。90名学生根据班组分为随即见习组（对照组）45例、以急性白血病为基础的见习组（实验组）45例。
1.3教学效果评估
1.3.1问卷调查。主要内容包括：激发学习兴趣；加深对知识的理解；提高分析与解决问题能力；对所应用教学方法的满意度等。各项采取百分制打分。
1.3.2病例分析测试。两组见习方法在本专业见习结束时均进行典型病例分析测试，测试选择题内容涵盖全部见习内容，通过测试评估学生对所学知识的掌握程度。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0版统计软件进行分析，数据用（x-±s）表示，两组变量比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象
实验组与对照组分别有45位同学全部完成见习以及问卷调查、病例问题测试。两组同学间年龄、性别比例均无显著性差异。
2.2教学效果评估
2.2.1问卷调查成绩。共发放问卷90份，回收90份，回收率100%。调查问卷结果显示，在激发学习兴趣、加深对知识理解、对所应用教学方法的满意度方面，实验组的分数均高于对照组，尤其是激发学习兴趣、对所应用教学方法的满意度差异更明显；在提高分析与解决问题能力方面，虽然实验组与对照组没有明显差异，但也有增高的趋势，见表1。
2.2.2病例分析测试成绩。两组见习方法在本专业见习结束前均进行典型病例分析测试，实验组的成绩高于对照组，见表1。
3讨论
血液内科见习大纲要求内容包括急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、原发免疫性血小板减少症等。血液系统疾病具有较强学科特点，存在专科性强、内容较抽象，注重实验室检查、恶性肿瘤性疾病居多，发病率相对较低，病情重，变化快等特点，学习难度较大。部分学生认为血液科专科性强，患者相对少，自己毕业后不想从事血液专业，而且认为在几天的见习时间内很难学习到血液专科的相关知识，从而表现出学习缺乏积极性和主动性。目前血液内科见习教学关注的重点是在教学的方法上，如传统授课为基础的教学方法（Lecture-BasedLeaning，LBL），以团队为基础的教学方法（Team-BasedLearning，TBL），病案教学法（Case-BasedLearning，CBL）、依据问题中心教学法（ProblemBasedLearning，PBL）等，不同的教学方法有其不同的优势，可以互补[2-3]。研究表明优化合理安排LBL与TBL等教学时间和内容，灵活运用多种教学手段，可增强学生学习主动性，培养临床思维能力，提高见习质量。对于如何将各教学模式有机结合，目前正在教学实践中不断探索[4]。但是对于见习教学中各个病种的安排，以及教学顺序对于提高学生学习积极性以及教学效果的影响，则很少研究。急性白血病在血液病中发病比例率高，学生的兴趣会比较大，一进入血液区见习即先介绍急性白血病更容易引起大家的兴趣。急性白血病的临床表现最丰富，包括白血病细胞在身体各部位浸润的表现，以及正常骨髓造血功能受抑制的表现，而其他血液病主要都只有其一部分表现，如原发免疫性血小板减少症主要表现为血小板减少导致的出血，再生障碍性贫血临床表现主要为骨髓造血功能低下引起的贫血、感染、出血，慢性白血病、以及缺铁性贫血、溶血性贫血的临床表现都可以在急性白血病中找到。因此掌握了急性白血病的临床表现就能很好理解其他血液病的临床表现。急性白血病的实验室诊断包括MICM检查，即骨髓细胞形态检查、流式细胞仪细胞分析、染色体检测及分子生物学检查，其他血液病的实验室检查内容与方法都可以借鉴急性白血病。急性白血病的治疗措施涵盖面广，包括了一般治疗中的防治感染、成分输血，促进骨髓造血功能，以及化学治疗、造血干细胞移植等，其他血液病治疗与其都有很多共同的地方，掌握了其治疗有助于了解其他血液病的治疗。本课题中调查问卷结果显示，在激发学习兴趣、加深对知识理解、对所应用教学方法的满意度方面，以及以急性白血病为基础见习方式的实验组的分数均高于随机见习的对照组，尤其是激发学习兴趣、对所应用教学方法的满意度差异更明显；在提高分析与解决问题能力方面，虽然实验组与对照组没有明显差异，但也有增高的趋势，两组见习方法在本专业见习结束前均进行典型病例分析测试，实验组的成绩高于对照组，这些表明以急性白血病为基础的见习方式，可以达到激发学生的学习兴趣、充分调动他们学习的主动性，加深他们对血液专科知识理解，达到提高学生学习效果的目的。
总之，内科临床见习教学对于刚开始接触临床的医学生来讲是十分关键的。血液系统疾病具有较强学科特点，根据血液系统疾病的特点来安排学生血液临床见习，先完整的见习急性白血病，在此基础之上再见习其他病种，可以激发学生的学习兴趣、提高学生见习水平，从而为他们进入临床实习打好基础。
作者：周振海 苏畅 童秀珍 刘俊茹 王荷花 李娟 单位：中山大学附属第一医院血液内科
