随着科学技术的发展进步，现代外科已经进入精准和微创时代，腹腔镜和机器人辅助的手术技术已经成为外科治疗的主流。虽然腹腔镜技术在胆道外科的应用，减少了患者的手术创伤和加快了术后康复，但胆道损伤的发生率较开腹手术增加了2～3倍。大宗病例的流行病学调查结果显示，腹腔镜胆囊切除术导致胆道损伤的发生率由开放手术的0．1%～0．2%上升到0．3%～0．5%，单孔腹腔镜胆囊切除术导致的胆道损伤几率高达0．72%［1－3］。约34%～49%的外科医生会发生1～2例胆管损伤，且腹腔镜手术中的胆管损伤往往属于比较严重的类型［3－4］。当前，盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植［5］。因此，胆道损伤重在预防，一旦发现并及时有效的处理十分重要。
1腹腔镜术中胆道损伤的特征及危险因素
腹腔镜胆道损伤属医源性胆道损伤的一种类型，近年来受到格外关注，其损伤特征包括但不限于以下几种:(1)胆总管完全横断;(2)肝总管分叉以上高位损伤;(3)胆管被完全或部分夹毕;(4)胆管壁部分缺损;(5)胆管多处损伤;(6)伴有血管损伤。因此，腹腔镜下胆管损伤一般都比较严重，尤其是高位胆管损伤和伴有血管损伤者，这类患者术后恢复较差，而且胆道重建比较困难［3－4］。腹腔镜术中胆道损伤的危险因素归纳起来有3个方面:(1)肝外胆道解剖学因素，如胆道解剖变异、胆囊动脉变异、局部脂肪肥厚等;(2)病理因素，如急性胆囊炎伴有结石嵌顿，慢性胆囊炎引起胆囊萎缩、囊壁增厚、纤维化、胆囊与胆管紧密粘连等，3个月内胆囊反复急性发作，胆囊三角纤维化，Mirizzi综合征，既往手术粘连，肝硬化患者胆囊切除等;(3)主观因素包括操作者技术和手术经验、对胆道及血管的解剖变异缺乏认识以及责任心等。胆道损伤的发生常常有多种危险因素并存，术者的经验、对局部解剖的熟悉、手术器械的正确使用和责任心是避免胆道损伤的关键。
2胆道损伤的致伤因素和发病机制
腹腔镜术中胆道损伤可由多种因素导致，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性4类，有的胆道损伤可能多种因素并存。机械性损伤即胆总管或肝胆管分支被误扎或误切，在术中胆道损伤中最多见，多发生在单一部位，范围较明确，较易修复。电热性损伤，如术中电钩或超声刀误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管，其早期病变范围往往不明确，多合并动脉损伤，修复较困难，易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。化学性损伤一般多由术中应用10%甲醛、无水乙醇等溶液导致胆管组织变性或坏死，常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统，后果严重。此外，缺血性损伤常常由于肝动脉被误扎或胆管周围组织的过多剥离等导致。缺血性胆道损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状，属严重的远期并发症之一［3，6］。
3胆道损伤的诊断
胆道损伤的早期发现和妥善处理十分关键，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、多器官功能障碍综合征等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命［7］。胆道损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示，40%～60%的胆囊切除术后胆道损伤能获得术中诊断［8－10］。Nuzzo等［9］对1998年至2000年意大利56591例胆囊切除术的多中心回顾性调查结果显示，胆道损伤的术中诊断率为46．0%，其中73．1%是由于手术野存在胆汁而诊断，19．4%通过术中胆道造影检查诊断，7．4%为切除胆囊时发现双管结构。多项非随机对照研究证实了术中胆道造影检查对胆道损伤的诊断价值［11－12］。对于术中未能及时诊断的胆道损伤，术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆道损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80%的胆道损伤存在胆汁漏［9，11］。迟发型胆道损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激、胆管壁的血供受损、胆管壁的压迫性坏死等造成的胆管慢性损伤。此类胆道损伤的诊断多依赖于影像学检查所现，如超声、磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MＲCP)和经内镜逆行胰胆管造影(en-doscopicretrogradecholangiopancreatography，EＲCP)等。胆道损伤的确切诊断应通过解剖影像技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。临床常用的影像学诊断技术包括胆道造影、MＲCP、CT和EＲCP等检查。基于目前的各种影像学检查均具有不同的特点和适应证，多种影像学诊断技术联合应用对准确的评估胆管损伤的部位、范围和程度等非常必要。
4胆道损伤的临床分型
目前国际上对胆道损伤的分型有多种，如Bismuth分型等，都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤，尚缺乏全面涵盖、准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法［13］。基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，我国胆管损伤指南(2013年版)［14］将胆管损伤分为3型4类。Ⅰ型损伤(胰十二指肠区胆管损伤):根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型，Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤;Ⅰ2型，远段胆管损伤合并胰腺和(或)十二指肠损伤;Ⅰ3型，胆胰肠结合部损伤。Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤):指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为4个亚型，Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤;Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤;Ⅱ3型，一级肝管损伤［左和(或)右肝管］;Ⅱ4型，二级肝管损伤。Ⅲ型损伤(肝内胆管损伤):指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆道损伤的病变特征将其分为4类。a类:非破裂伤(胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄);b类:裂伤;c类:组织缺损;d类:瘢痕性狭窄(指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)。患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定。如Ⅱ2c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损，Bis-muthI型和Ⅱ型胆管损伤均属Ⅱ1d型。
5胆道损伤的预防和治疗
胆道损伤是外科的严重并发症之一，一经损伤后果严重，所以胆道损伤重在预防。胆道损伤多发生在重症急性胆囊炎的手术中，多项研究表明导致胆道损伤的基本因素并不是技术问题，而是对胆囊三角解剖不清楚和对胆管变异等缺乏认知，这就是为什么缺少经验的医生胆道损伤的发生率明显高于有经验的医生。因此，对缺少经验的外科医生在实施手术操作前进行理论的培训和模拟操作训练对预防胆道损伤具有十分重要的意义［13，15］。胆道损伤的治疗包括外科手术、内镜和(或)介入治疗。合理选择治疗方法取决于对损伤部位、损伤程度和类型的准确判断。一般情况下，内镜和(或)介入治疗适用于轻微胆管损伤造成的胆汁漏，如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏，即充分引流胆汁漏，必要时置入胆道支架。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示，此类胆管损伤经内镜和(或)介入治疗，70%～80%的患者能获得满意的治愈率［13－14，16－17］。针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示，内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70%～80%［13－14，16］。多篇非随机化的回顾性对照研究结果证实内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当［18］。目前，缺少高质量的随机对照研究或Meta分析比较内镜和手术治疗严重胆管损伤的长期疗效。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段。回顾性分析内镜治疗失败患者的临床资料，发现这些患者均是损伤范围较大的胆管侧壁伤(1．5～2．0cm)。因此，对于胆管狭窄长度＞2cm、侧壁损伤组织缺损范围＞胆管直径的1/2的病例，应采取外科手术修复［18］。多项单因素或多因素分析结果显示，高位损伤内镜治疗失败的风险显著高于低位损伤，胆总管狭窄治疗失败的风险显著高于胆肠吻合口狭窄［12，19］。此外，对那些胆管完全横断或梗阻、变异肝管或与主要胆道无交通的副肝管损伤，内镜治疗多数失败，应首选手术治疗［20－21］。外科手术目的是恢复或重建胆道的结构与功能。成功的外科手术需要选择经验丰富的手术医师、恰当的手术时机、合理的治疗方法以及精准的手术技术。部分回顾性对照研究结果显示，专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师。Stewart等［22］报道胆道损伤如由非专科单位实施，初次修复的成功率为17%，二次修复的成功率为0，而专科中心实施初次修复的成功率为94%。非专科医师修复显著影响二次修复的手术并发症发生率、手术病死率和远期预后［23－24］。deＲeuver等［23］进行的多因素Logistic回归分析结果显示，二次转诊(即患者在转诊至专科医院前曾接受确定性干预治疗)是修复术后主要并发症的风险因素，患者在长期随访中出现再狭窄的比例为14%，显著高于一期手术修复患者的3%［23］。所以，一旦诊断胆道损伤切不可轻易外科干预，一定请有经验的专科医师会诊［6］。胆道损伤后外科手术时机的正确选择对提高手术成功率、减少并发症和预后等方面起关键作用。一般外科治疗的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。术中发现的胆管损伤，如果能由有经验的胆道外科医师及时修复能获得最佳的预后［25］。然而1/3～1/2的胆道损伤并不能在术中及时发现，对于术后24～48h内发现的胆道损伤，应视为术中发现，给予即时手术修复。超过48h发现的胆道损伤则均应延迟至少3个月以上再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和明确损伤范围［26］。损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决定因素之一。多项单因素和多因素分析结果显示，确定性修复手术时局部存在腹膜炎与术后再狭窄的发生显著相关［27－28］。因此，对于存在明显的胆汁漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤患者，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊、损伤局部无明显炎症的患者，越来越多的证据表明，早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率［6，25，29－31］。Thomson等［25］通过前瞻性非随机研究比较早期修复(＜2周)和延迟修复(2～26周)的预后，早期修复与延迟修复的预后差异无统计学意义。即使是高位的一级肝管狭窄，在无感染、胆汁性腹膜炎和胆汁漏的条件下，2周内的早期修复也能获得与延迟修复相同的长期疗效［30］。鉴于每位患者的临床病理特征和转归的差异，确定性修复的时机应根据患者局部炎症得到有效控制的时间而不是以损伤发生的时间为起点。在腹腔和胆道感染消退的前提下，由有经验的专科医师通过完整的胆道影像检查准确判断损伤类型，选择合理的确定性治疗手段，无论是早期修复或是延迟修复患者均能获得良好的长期疗效。
6胆道损伤的随访
即使在胆道专科医院，胆道损伤确定性修复后仍有20%～30%的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄。未能及时诊断和治疗胆道狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。2/3的狭窄复发出现在重建手术后的2～3年，80%发生在术后5年，因而随访3～5年通常被认为能可靠的代表长期预后［32－33］。
7结语
总之，医源性胆道损伤是胆道外科最严重的并发症，也常常是医疗纠纷的起因和医疗事故的结果，处理不当可危及患者生命或导致终身残疾，外科医生必须引起高度重视。术前对病情充分评估和必要的胆道影像学检查是防止胆道损伤的基础，术中精细解剖性操作是预防胆道损伤的关键，如术中胆道解剖难以辨认，中转开腹不失为明智之举。胆道损伤的治疗效果取决于早期诊断和及时合理的外科干预。
作者：李巍 刘红宇 关连越 单位：吉林大学中日联谊医院肝
