一、精神疾病患者知情同意权概述
1.精神疾病患者知情同意权的含义
在美国司法判例中逐渐形成知情同意规则，立法则肇始于第二次世界大战后的《纽伦堡法典》，1规定保障患者的知情同意权，核心是使患者在知情基础上自主选择，赋予医方相应的告知义务也就是其内在要求，以达到维护患者利益，改变其相对弱势地位的目的。精神疾病患者的知情同意权是指其在接受诊疗过程中享有的上述权利。他们虽然是医疗机构特殊的诊疗对象，但与其他疾病患者一样享有知情同意权，维护精神疾病患者的知情同意权是尊重人格尊严的体现。
2.我国相关立法情况
我国知情同意制度始于20世纪80年代，散见于《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》等法律法规文件中。《侵权责任法》从防止侵权的角度明确提出对患者知情同意权的保护，重申了患者“知情同意权”这一法定权利。2013年5月实施的《精神卫生法》第37、39、40、43条均涉及精神疾病患者知情同意权的保障。遗憾的是，该法的颁布实施虽填补了我国专项立法保护精神疾病患者知情同意权的空缺，但仍存在很多不足。如：对精神疾病患者不区分病情程度强行剥夺自主权、医生的强制干涉、监护人对治疗的任意决定等亟需解决。
二、精神疾病患者知情同意现状调查分析
1.调查对象和方法
为了解目前精神疾病患者知情同意的现状，笔者对某医科大学附属医院精神科展开调查，本调查首先针对患方和医护方分别拟定调查问卷，内容涉及对患者知情同意权的了解程度、权利的归属、目的、实施方式、签署知情同意书的情况及对该行为的认识及与之相关的精神科特殊事项等。
2.调查结论
调查结果包括：医患双方对知情同意权的了解程度的差异和医患双方对知情同意权的归属的认识差异等几个方面。在部分题目上，双方的回答具有趋势上的一致性。如权利的目的，认为知情同意权的最重要的目的是“患方有权知道诊断和病情”，患方持这一观点的约占84%，医护方约占83%。关于医生在执业过程中应该以何种方式实施知情同意，患方54%的人认为应“口头及书面告知”，医护方89%的人认为应口头及书面告知患者有关事项。书面告知时，知情同意书是极具代表性的维护患者知情同意权的文件，受调查的患方人员中，26%表示签署过，并完全理解文件具体内容，24%的患者或监护人表示签署过，并基本理解文件具体内容，而有34%的患者或监护人表示签署过但不理解文件具体内容，还有16%的患者或监护人表示根本没有签署过。对这个问题，医护方的调查结果显示：约有63%左右的医护人员让患者或家属（或监护人）签署过知情同意书并详细说明文件具体内容，29%左右的医护人员在让患方签署知情同意书时对该文件具体内容做了简要说明。在有关知情同意书的题目上存在很大差异，如患方有64%的人认为签署知情同意书的行为最重要的是“保护患者的合法权益”，医护方人员在这个问题上的态度是：约51%的人认为最直接的是“保护患者的合法权益”，剩余约49%的人则认为是“减少医患纠纷的有效方式”。在“您认为家属（或监护人）或受委托人的知情同意能否代替患者的知情同意？”问题上，患方有42%的人认为“对于意识不清醒的患者，能够代替”，医护方大多数人认为“对于意识不清醒的患者，能够代替”，比例约占80%。总体上看，医护方对知情同意权的了解程度高于患方，但比例偏低，精神科医护人员对精神疾病患者知情同意权的了解程度还有待提高。医患双方在精神疾病患者知情同意权的认识不尽相同，甚至差异巨大。有些认识甚至有悖于患者知情同意权初衷，比如在精神科医疗过程中签署知情同意书到底该由谁签，签字的法律效力如何等问题，医护双方的认识多倾向于自己主观感觉，对这些问题在法律上的规定模糊不清甚至一无所知。
三、精神疾病患者实施知情同意的特殊性分析
1.精神疾病患者群体的特殊性
精神疾病患者目前在我国是一个比较庞大的群体，主要分为轻型精神疾病和重型精神疾病两个亚型。轻型精神疾病是诸如抑郁症、焦虑症、强迫症、恐怖症等一类的精神障碍。重型精神疾病是如精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、偏执型精神病、精神发育迟滞等表现为严重的精神障碍的疾病。精神疾病患者的特殊性还表现在其知、情、意、行等均可出现明显而持久的异常改变，他们大多被社会一般人所鄙夷。
2.精神疾病患者知情同意权主体的特殊性
⑴从法理上讲，重型精神病患者知情同意的主体。应为患者本人，由于重型精神疾病患者自知力和自控能力的异常，重型精神疾病患者对其自身行为不能辨认或不能完全辨认的，医务人员在收治时，其知情同意往往转给其家属或监护人实施，这样的做法符合《民法通则》《民事诉讼法》和《精神卫生法》的相关规定，无论法律还是伦理都被认为是无可非议的。⑵轻型精神疾病患者知情同意的主体。轻型精神疾病患者社会功能未受损或部分受损，患者思维的认知、逻辑推理能力及其自知力都基本完好，应当为具有完全民事行为能力人，其知情同意权应由其本人行使，行使的前提是该患者年满18周岁或年满16周岁而未满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的智力正常的人。
3.知情同意能力的特殊性
精神疾病患者的知情同意能力因具有“不定”的因素，而有别于一般疾病患者。“不定”有两层意思，一是源于轻型和重型精神疾病患者之分，重型精神疾病患者在病理因素适配下自知力缺乏情况下，对信息的理解存在障碍，基本可以认定为没有知情同意能力。3二是重型精神疾病患者疾病治疗的各个阶段患者知情同意能力的不定。治疗前，患者没有正常的识别和判断能力，被视为无知情同意能力。随着治疗进程的推进，认知功能和自知力有了一定的恢复，此时应认定为具有一定的知情同意能力，可以从事与其精神健康状况相适应的知情同意。如果治疗过程中出现病情反复、病情恶化，再次丧失先前恢复的认知能力，则又将再次失去知情同意能力。
四、精神疾病患者知情同意权保护的对策思考
1.增强精神疾病患者知情同意权公共认知
医疗卫生领域，一般患者知情同意权越来越受关注，但对精神疾病患者的知情同意权的认识却不容乐观。即便专业性医师，对重型精神疾病患的知情同意权仍不甚了解，导致实施上的问题。我国关于患者知情同意权的法律规定较零散，医疗行政管理部门可整理《患者知情同意权法律规定汇编》，在医疗单位和社区组织专项学习、开办专题讲座，进行专项普法宣传等，以提高社会群众和医疗机构医护人员对患者知情同意权的了解程度。
2.明确医方的告知义务
精神疾病患者由于自身疾病特点的原因，经常是在精神病院和综合医院精神科的封闭式病区接受治疗，少有与医方进行治疗信息的沟通，甚至对医疗机构及主管床位的医师的信息也毫无认识或知之甚少。所暴露出的严峻问题是，医疗机构应披露的信息没有披露，对于患者的知情权是一种漠视。笔者认为，应有相关的司法解释予以明确精神科信息披露义务的具体标准，以保障患者的知情权。
3.规范知情同意书的内容
由于各医疗机构、同一医疗机构的各个科室之间的知情同意书千差万别，导致医疗活动中医方告知义务的履行上存在巨大漏洞，很多不规范行为常引发医患纠纷。所以，知情同意书的规范化是医疗机构实施知情同意时亟待解决的问题。卫生行政管理部门可制定统一格式，分条说清知情同意书该载明何种项目。同时，由于精神科的特殊性，对精神疾病患者知情同意的实施不同于其他科室的患者，在制定统一规范时，应兼顾精神科的特殊性，予以特殊规定。
4.调整精神疾病患者行为能力认定的审查模式
实践中，对精神疾病患者的行为能力的审查，首先是临床医生所作的精神医学背景下的判断，其审查能力更侧重于医学能力。而在涉及精神疾病患者的案件中，法官对精神疾病患者行为能力的审查往往看其符不符合法律规定的要件。由于这两种模所参照的标准不同，认定结果必然会有出入，甚至于出现完全相反的情况。根据我国最高人民法院相关司法解释的规定：法院在认定当事人有无精神病时的依据应为司法精神病学鉴定，或参照医院作出的诊断、鉴定。但如果客观条件不允许，则群众公认的该当事人的精神状态亦可作为进行认定的参照依据，但同时必须将利害关系人有无异议考虑在内。而在诉讼中，涉及当事人可疑存在精神病，法院认为确有必要进行认定的，应先按民事诉讼法中明确规定的特别程序对该当事人具备民事行为能力的情况作出判决。对被确认为限制民事行为能力人的当事人，接下来的审理也应适用相关的特别程序进行。对精神疾病患者知情同意能力的认定要慎之又慎。由于这一问题的复杂性，单纯考虑某一种审查模式是有失偏颇的，“一锤定音”可能造成医学考量上的不完整和司法裁判上的不公。可以考虑司法审查为主，医学审查为辅的模式法官在审理相关案件时，首先站在法律本位角度审查要件，然后参照司法精神病学鉴定结论与医方的诊断、评估结论综合来考虑和认定。但这看似治标不治本，而且存在法官自由裁量的限制难题。
作者：庞琳 曾诚
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