1典型病案解析
病案1:郭女士，28岁，因结婚三年未能怀孕来诊。近两年月经后推十天至一月不等，本月月经推迟十余天未至，且又感冒鼻塞、流涕两天。望诊可见面部上唇人中右侧出一单发痤疮。予泻右手厥阴内关。一周后病人复诊言，3天后月经至(经期共后推20天)，鼻塞、流涕及人中右侧痤疮均消失。停针观察。第二月月经后推15天，后月经周期渐渐准确，半年后怀孕。按:《灵枢•五色篇》有“面王以下者，膀胱子处也”之说，张景岳注云:“面王以下者，人中也，是为膀胱子处之应。子处，子宫也”。这就是说膀胱、子宫有病，可以从人中部位表现出来。因此，患者人中部右侧出现单发痤疮，很可能与其月经延期及不孕有关。考虑内关是八脉交会穴，通于阴维脉，而奇经八脉与女子月经关系密切，同时右主降，故取右手厥阴内关穴。出乎意料，一次治疗便“大气一转，其气乃散”，月经逐渐正常而怀孕。由于这是我们治疗的第一例此类患者，当时对于感冒为何随之而愈，百思而不解，遂展开此类病例之观察。
病案2:王女士，39岁，因1月前元旦演出操劳感冒，遂出现咽痛、鼻塞、流涕，予板蓝根等感冒药服用，咽痛消失，但鼻塞、流涕至今未愈。望诊可见面部人中正中稍偏右侧现一痤疮。追问病史月经延期2周未至，且痤疮出现前曾两侧口角裂口四天，裂口愈后痤疮透出。予旋泻右手厥阴内关，两天后月经至，诸症平。按:此例望诊亦可证明人中偏右侧丘疹与女子胞的对应关系，不过患者在痤疮出现前曾两侧口角裂口，这又提示我们人中偏右侧痤疮的出现应该与足阳明经有关。《灵枢•经脉》篇指出:“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……还出挟口，环唇，下交承浆”，这就是说两侧口角(地仓穴)及唇周都是足阳明经循行所过之处。患者先出现口角裂口，后出现上唇痤疮，这当是病气沿足阳明经的逆行，是足阳明经邪气实的表现。《素问•阴阳别论》有言:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，《灵枢•经脉》篇指出:“胃足阳明之脉……是主血所生病者……鼽衄，口呙，唇胗(胗与疹通)”。因此，足阳明经与月经延期、鼻鼽(鼻塞、流涕)、唇疹均有密切关系。至于足阳明病为何取手厥阴而癒，我们考虑，心包经与胃经是“对冲”关系，具有“对冲”关系的经脉脏腑，在病理生理方面可互相影响。按照“对冲”取穴法足阳明经病可取手厥阴经治疗［1］。
病案3:刘女士，48岁，头晕伴口干、下肢痠软1月余。望诊可见面部人中正中稍偏右侧现一粟粒大小丘疹。予泻左足少阳阳陵泉。三天后复诊，头晕、口干明显好转，但仍感下肢痠软，而人中偏右侧丘疹未消失。予泻右手厥阴内关，诸症皆平。按:如前所述人中偏右侧丘疹的出现当与足阳明经邪气实有关，我们知道按照《伤寒论》六经传变规律，邪气侵入人体可按太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的顺序依次传变。如果太阳经有病则可能传至阳明，而《伤寒论》指出“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，针足阳明，使经不传者愈”。同样，阳明经邪气实可传至少阳，若取少阳经使经不传而病亦当自愈，这就是我们所说的三阴三阳关阖枢取穴法［2］。
本病案患者出现头晕、口干表现当是邪气欲传变少阳，出现“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”的先兆，故首诊予以泻左足少阳阳陵泉而获效。然患者仍未痊愈，追问病史，患者曾行子宫切除手术，因此，《灵枢•五色篇》“面王以下者，膀胱子处也”之语不我欺也，故予泻右手厥阴内关借“对冲”之势冲破足阳明经邪气而诸症皆愈。病案4:董女士，65岁，两侧上下眼睑红肿作痒、迎风流泪2月余，望诊可见面部人中偏右侧现一疱疹。予旋泻右足太阳荥穴足通谷。三天后疱疹干枯结痂，诸症皆减轻。但患者未再坚持治疗，1周后因头晚过食煎炸鲤鱼籽，第二日右侧眼睑再次红肿作痒，面部人中偏右侧再次透发一疱疹。予旋泻右手厥阴内关，三日后诸症皆平。按:依“面王以下者，膀胱子处”的说法，人中穴处在女子不仅是子宫的对应部位，还应与膀胱病症相关。此例患者以目疾为主症，而足太阳膀胱经之标在目，如《灵枢•根结篇》曰:“太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也”，因此，患者目疾当与太阳经有关。按照远部取穴法:头面部的“标”、“结”有病可从四肢肘膝以下的“根”“本”取之，故予泻右足太阳荥穴足通谷散风清热而效。不过，《素问•解精微论》指出:“夫风之中目也，阳气内守于精。是火气燔目，故见风则泣下也”。这就是说，迎风流泪乃内有郁火，外受风邪，风火相骟所致。泻右足太阳足通谷穴后太阳经风邪虽去，而阳明经郁火未除，故患者进食易生风之发物目疾及疱疹又起。因此，予泻右手厥阴内关穴冲动绝经后鲜于下行子宫之足阳明经瘀积之气血、郁火，从而达到治风先治血，血行风自灭的效果，诸症自愈。
2讨论
根据历代医家的表述，中医“治未病”的方法大致可以概括为三种:一是养生保健，未病先防;二是已病防传，先安未病;三是防微杜渐，救治于萌芽。前述《素问•刺热》篇的“治未病”当属于第三种，通过望诊的“见微知著”，从而做到防微杜渐，救治于萌芽，也就是常说的“望而知之谓之神”。而我们的临床实践证明上唇人中右侧望诊区单发丘、疱疹的“治未病”意义涵盖了以上三点。在68例患者中30例丘疹表现的主要是单发之痤疮，38例疱疹表现的是口唇单纯疱疹。《素问•至真要大论》指出:“诸痛痒疮皆属于心”，就丘、疱疹本身而言，其病理本质当与心火有关，这在病案2中反应得尤为典型，王女士单发痤疮的出现即由元旦演出操劳，心火旺盛所致。由于上唇人中右侧望诊区也是足阳明经经脉循行所过之处，当这种丘、疱疹位于上唇人中右侧望诊区时，当是心火加临于阳明经之分野的结果。由于心火挡隔，阳明经气血下行不畅，就会出现“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的月经延期表现。从防微杜渐，救治于萌芽的“治未病”角度来讲，由于阳明经与心包经有对冲关系，且心包藏相火，因此心包经所藏之相火易被阳明经心火邪气所用，使相火妄动，而刺手厥阴心包经防微杜渐于相火妄动之前，便可达到“治未病”的目的。同时，《灵枢•邪客》篇指出:“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，心包可“代心行令”“代心受邪”，故泻手厥阴内关还可达到泻心火的目的。通过前面4个案例的分析可以看出上唇人中右侧望诊区单发丘、疱疹与子宫病症密切相关，在我们治疗的68例女性患者中，有48例素有月经延期，也证明了这一点。而在68例女性患者中有39例伴见鼻塞、流涕之伤风症状，究其原因，此类患者阳明经已经被心火挡隔，一旦风中太阳经，按照六经传变规律，风火相骟，太阳经邪气便会迅疾传至阳明经。也就是说，此类素有月经延后的患者一旦感冒风邪，痤疮或疱疹随即透出。因此，若完整地概括上唇人中右侧望诊区丘、疱疹的病理机制当为风邪引动阳明经心火伏邪，而泻右手厥阴内关鼻塞、流涕自愈应该是阳明经邪气实被祛除而太阳经风邪不传所致。结合病案4对于上唇人中右侧望诊区见丘、疱疹的患者，从养生保健、未病先防的“治未病”角度来说，当嘱其“适寒温”而预防感冒，“调饮食”而少用生风之发物。关于上唇人中右侧望诊区丘、疱疹所提示的已病防传，先安未病的“治未病”临床意义，病案3已经提示，这里不再赘述。最后需要交待的是，按《素问•刺热》篇提示的“肝热病者左颊先赤”、“肺热病者右颊先赤”，上唇人中右侧与左侧望诊区丘、疱疹的临床意义与治疗当各不相同;而按《金针赋》所载人体同名经脉之补泻结果有“左与右各异”［3］的区别，泻左手内关与泻右手内关治疗效果当有所异;同时按照《灵枢•五色篇》所述面部望诊存在“男女异位”的现象，上唇人中右侧望诊区见丘、疱疹的男女患者的病理机制与治疗亦当不尽相同。因此，再次提示，本研究仅针对上唇人中右侧望诊区见丘、疱疹的女性患者的“治未病”临床意义与泻右手内关的治疗。
作者：李建宇 唐毅 刘飞飞 史文丽 刘士敬 单位：解放军302医院门诊中医科 军事经济学院襄阳士官学校
