妇产科用药的合理和安全性更是人们值得关注的问题。为了妊娠期合理安全用药，瑞典、美国、澳大利亚、瑞士、荷兰、德国和丹麦等许多国家实行了妊娠期用药分级制度［1-3］。因此，实施妇产科处方和用药医嘱点评对于分析评估临床使用药物的安全性、有效性具有更重要的意义。我们对5所三级医疗机构妇产科病历或用药医嘱进行了统计分析，初步探讨了妇产科用药的情况。
1资料与方法
随机抽查2015年4月1日至2015年6月30日3所三级综合医院妇产科住院病历，每院每月抽查100份病历，共抽查900份病历的医嘱；抽查2所三级妇幼保健院妇产科住院病历，每院每月抽查200份医嘱，共抽查1200份医嘱。结合患者所住院的科室、年龄、入出院时间、临床诊断、手术名称、手术起止时间、药物过敏史、药物皮试、药敏试验、临床用药应用指证及使用情况、结果及用药合理性评价等方面进行分析。
2结果
5所三级医疗机构妇产科不合理用药医嘱中，不合理医嘱分析如下：（1）其中215份医嘱溶媒选择不适宜，占所有不合理医嘱的26．84％。主要问题：①催产素的溶媒选用10％葡萄糖注射液。②选用复方三维B，说明书为5％~10％葡萄糖注射液100~250ml静脉输注；但医嘱溶媒为混合糖溶液500ml。③静脉补钾以0．9％氯化钠注射液或10％葡萄糖注射液为溶媒。（2）其中134份医嘱适应证不适宜，占所有不合理医嘱的16．73％。主要问题：①免疫增强剂的使用，大多都没有适应证。②混合糖电解质无适应证用药。（3）其中92份医嘱溶媒量不适宜和重复给药，各占所有不合理医嘱的11．49％。溶媒量不适宜主要的问题是静脉滴注时催产素的浓度较高。重复给药主要问题是2种同样药理作用的维生素、或者2种同样药理作用的营养支持用药或者2种同样药理作用的免疫增强剂药物联合用药。（4）其中疗程过短或过长70份，占所有不合理医嘱的8．74％。主要的问题：①剖宫产术后预防使用抗菌药物时间＞48h。②术前预防使用抗菌药物时间＞2h。③泮托拉唑用药疗程长。（5）其中60份用药剂量过大或不足，占所有不合理医嘱的7．49％。主要的问题是催产素的用量高于说明书。（6）其中53份医嘱给药途径不适宜，占所有不合理医嘱的6．62％，主要的问题是胸腺五肽给药途径只能肌肉注射或皮下注射，不能静脉滴注。主要体现在质子泵抑制剂可口服，但医嘱为静脉给药。（7）其中14份医嘱给药频次不合理，占所有不合理医嘱的1．75％，如头孢西丁给药频次2次/d。（8）其中11份医嘱有配伍禁忌或者药物之间有不良相互作用，占所有不合理医嘱的1．37％。（9）其中8份医嘱遴选药品不适宜，占所有不合理医嘱的1％，主要的问题是：①泮托拉唑作为预防用药不适宜。②糖尿病、肾功能不全患者使用混合糖电解质。（10）其中4份医嘱溶媒浓度不适宜，占所有不合理医嘱的0．50％。
3存在的问题及分析
3．1适应证不适宜：如无用药指征使用混合糖电解质药。免疫增强剂的使用，大多都没有明确的适应证。3．2遴选药品不适宜：泮托拉唑不适宜用于预防用药。糖尿病、肾功能不全患者不能使用混合糖电解质。3．3给药途径不适宜：胸腺五肽给药途径只能肌肉注射或皮下注射，不能静脉滴注。质子泵抑制剂可口服，但医嘱为静脉给药。3．4用法用量不适宜：①疗程不适宜，如泮托拉唑用药疗程长。泮托拉唑钠与奥美拉唑、兰索拉唑等均属于质子泵抑制剂，它们的主要功能是抑制胃酸的分泌。疗程不适宜还表现为术前预防使用抗菌药物时间＞2h。②给药频次不合理。头孢西丁为时间依赖性抗菌药，常规给药频次为6～8h给药1次。其半衰期只有64．8min，给药频次不足容易产生耐药；且常规用量为每次1～2g，血浆浓度即达饱和，多余药物以原型经尿路排泄，即单次大剂量给药并不能增加杀菌的效果，只会增加患者的肾功能损害，造成患者身体和经济的负担。建议头孢西丁给药时每次1～2g，每6～8h给药1次。如果头孢西丁给药频次为2次/d，则点评为给药频次不合理。③用药剂量过大或不足，如催产素的用量高于说明书要求用量1倍。3．5注射剂溶媒选择不适宜：复方三维B，说明书为5％~10％葡萄糖注射液100~250ml静脉输注；但医嘱溶媒为混合糖溶液500ml。催产素的溶媒选择合适的溶媒，溶媒最好选用等渗溶液，如5％葡萄糖注射液，尽量避免使用高渗溶液，但临床选用10％葡萄糖注射液为溶媒。3．6溶媒量不适宜：说明书要求静脉滴注催产素浓度每100ml为1U，但临床催产素浓度较高，每100ml能够达到2U。3．7重复给药：转化糖电解质与混合糖电解质同药理作用药品同时使用，造成重复给药。另外维生素辅助用药及免疫增强剂的联合用药现象较多。3．8预防使用抗菌药物时间过长：①剖宫产术后预防使用抗菌药物时间＞48h。②术前预防使用抗菌药物时间＞2h。
4讨论及建议
世界卫生组织（WHO）有关调查研究显示，我国住院患者抗菌药物使用率在80％以上，较国际平均水平的30％高近2倍［4］。国内研究显示抗菌药物不合理使用率为27．2％～31．8％，主要表现为疗程过长、围手术期预防用药时间过长，且用法用量和药物选择不适宜等［5-7］。本研究对妇产科用药分析显示不合理用药依然存在。
4．1应当建立健全合理用药评价体系，严格控制辅助类药物：本研究显示：①质子泵抑制剂疗程过长或用于预防用药，存在质子泵抑制剂滥用的问题；②无用药指征问题存在，适应证不适宜达到16．73％，如无用药指征使用混合糖电解质药，另外免疫增强剂的使用大多都没有明确的适应证；③重复给药，重复给药比例达到11．49％，如营养支持药或免疫增强剂同药理作用药物的联合用药现象较多，辅助类药物存在过度用药问题，特别是质子泵抑制剂、营养支持等药物无指征用药、疗程过长、重复给药等不合理用药情况依然存在，应当建立健全质子泵抑制剂、激素类药物、抗肿瘤药物、营养支持、孕产妇儿童用药和免疫制剂等辅助类药物合理用药评价体系，医疗机构要组织严格人员对处方、医嘱实施临床合理用药评价和处方专项点评，并将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，以控制辅助类药物的使用，防止滥用。
4．2应当增加三级医疗机构药学人员：原卫生部《关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》要求“医疗机构要建立孕产妇及儿童药物临床应用评估制度与持续改进机制，加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱审核。”《医疗机构药事管理规定》明确要求“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8％。三级医院临床药师不少于5名。”药师特别是临床药师在医疗机构合理用药评价和处方专项点评中起到不能替代的作用，但是三级医疗机构药学专业技术人员普遍不能达到本机构卫生专业技术人员的8％，临床药师人数少或资历低，不能充分发挥临床药师在合理用药管理中的作用。
4．3定期对医师药师进行全员合理用药知识培训与教育是提高医师用药水平和促进药物临床合理应用的重要手段：本研究发现存在糖尿病、肾功能不全患者使用混合糖电解质和头孢西丁给药频次2次/d的个别情况，还存在溶媒量不适宜和溶媒品种选择不适宜的情况。因而建议加强对医师药师进行全员合理用药知识培训与教育，通过培训提高医师临床合理用药能力，消除安全隐患，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供更加安全有效合理的医疗服务。
4．4加强公众对合理用药的意识：导致妇产科不合理用药的原因与患者的用药依从性差有很大关系，患者认为住院输液天经地义，并追求高消费；其次医师用药方案复杂也是产生患者不依从的主要原因。加强公众对合理用药的意识，普及公众对合理用药的认识，对于医疗机构开展合理用药整治工作具有重要的积极意义。医生在开具药物处方前应充分听取患者的合理性建议，如对于经济条件不好的患者应从疗效及经济两方面考虑；使患者能够遵守医师的治疗方案，同时使患者服从医师、药师、护士对健康其他方面的指导。综上所述，建立健全合理用药评价体系，落实临床合理用药和处方点评制度，并将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，增加三级医疗机构药学人员，加强对医师药师进行全员合理用药知识培训与教育，开展系统的临床合理用药管理专项整治活动对于提高和持续改进三级医疗机构临床合理用药水平和管理水平、强化医疗机构的内部管理、保障患者合法权益和用药安全、为患者提供更加安全有效的医疗服务具有重要的意义。
作者：王雁玲 李书凯 张波 贾清云 彭芳辰 高明娥 张瑞琴 王建平 王蔚 郝志英 王素芳 米清仙
