摘要：中日同属儒家文化圈，在社会福利的制度设计和实施方面都具有东亚社会福利模式的特点，深入跟踪研究日本的长期护理保险制度发展和改革的最新态势，对我国构建长期护理保险制度具有重要的借鉴意义。阐述日本长期护理保险制度改革的动因，在此基础上，归纳梳理三次护理保险制度改革的主要措施并分析改革取得的成效，以期为我国构建立理保险制度寻求借鉴。
关键词：长期护理保险；改革；日本
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）04-0091-04
一、问题的提出
人口老龄化、家庭核心化和空巢化进程的加快，我国老年护理问题成为了当前社会一个无法回避的重大现实问题。根据历年《统计公报》的数据整理显示，我国老年人口数量在稳步增长，老年人口抚养比在逐步加强。65岁及以上人口数量1982年为4991万人，2014年增加到13755万人，年均增加273.9万人；老年人口占比从1982年的4.9%增加到2014年的10.1%，年均增加0.16个百分点，老年人口抚养比从8%增加到13.88%，年均增加0.18个百分点。此外，第六次全国人口普查数据显示，我国人口平均预期寿命达到74.83岁，比2000年的71.4岁提高3.43岁。庞大的老年人口规模以及平均预期寿命的延长意味着在未来老年人对长期护理服务有巨大的需求。为了应对老年人的护理服务需求，在2011年国务院就印发了《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，在规划中明确提出：“探索实施老年护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力。”可见，国家已将老年长期护理工作提上了议事日程，但关键是如何建立和实施我国的老年护理保险制度？国内已有许多学者对国外一些主要国家，如德国、美国、日本、英国、韩国等的护理保险制度建立的背景、实施内容进行了阐述，然而很少有学者对日本护理保险制度改革进行深入跟踪研究。中国和日本受儒家文化影响深远，且人口和社会结构方面也有许多相似之处，在社会保障制度设计和实施方面都带有政府强烈干预的色彩，因而对日本的长期护理保险制度发展和改革的最新态势进行深入跟踪研究，无疑对构建我国长期护理保险制度具有更重要的借鉴和指导意义。
二、改革的动因
2000年4月1日开始实施的护理保险制度逐步缓解了日本国民的护理需求，减轻了个人和家庭的护理费用负担，但随着制度的进一步推进，也出现了许多问题，这些问题关系到了日本长期护理保险制度的可持续发展。
（一）快速发展的人口老龄化
日本人口老龄化的快速发展是其长期护理保险制度改革的根本驱动因素。根据日本《社会保障统计年报（平成25年版）》的数据显示，日本在2012年65岁及以上老年人口的数量已超过3000万人，占总人口的比重为24.2%，预计该比例在2015年将达到20.8%，在2025年将达到30.3%。此外，日本高龄化趋势也比较明显，75岁及以上高龄人口的比重快速上升，预计到2025年75岁及以上高龄人口的比重将上升到18.1%。老龄化趋势的加深，高龄人口的快速增长使得日本需要护理的人数快速增长并远远超过了预期水平。据1996年日本厚生劳动省的一项预测数据显示，日本国内需要护理的老年人人数在2000年、2010年和2050年将分别达到280万、390万和520万，但实际上虽然2000年时被认证需要护理的老年人仅有218万人，但到2005年就迅速增加到了411万人，超过了2010年的预期水平，而到2012年被认证需要护理的人数又达到了533万人，超过了2050年的预期水平。超预期的人口老龄化以及超预期护理需求的增加迫使日本政府不得不进行护理保险制度改革，增加护理保险供给，以满足越来越多老年人口的护理需求。
（二）政府财政支出压力大
伴随着护理服务使用人数的增加，护理服务给付费用也逐年上升。2000年护理保险费支出为3.6万亿日元，2005年上升到6.4万亿日元。而根据厚生劳动省预测，2012年给付额将达12兆日元，2025年将达19兆日元。由于日本护理保险资金的45%需要靠政府承担，急剧增长的护理保险给付额加重了政府的护理保险财政负担，为了缓解财政给付压力，政府不得不逐步提高参保人的缴费水平。2000年第1号被保险人每月平均需缴纳的保险费为2911日元，而到2012年该费用上升到了4792日元，上涨幅度超过60%。缴费水平的提高挤占了参保人的当期可支配收入，对收入偏低的老年群体带来了很大压力。
（三）护理需求人口结构重心发生转移
日本民众护理需求结构重心发生了转移，主要表现在轻度护理需求人口数量快速增长，而重度护理需求人口数量增长减缓。在2005年需要轻度护理的认证人数为72万人，而在2000年这一认证人数仅为32万人，五年间增长了225%，如果加上“要护理1”中的轻度护理需求者，轻度护理需求所占比重就更大。因此，随着护理需求结构重心的转移，客观上也需要调整护理保险制度以适应新的护理需求。
（四）制度设计存在缺陷
制度设计上的缺陷使得护理保险在实施过程中出现了不少问题：（1）政府对护理服务提供者监督检查力度不够，导致了2007年“COMSN”（日本企业参与照顾服务提供的先驱企业）不法申请给付事件的发生。（2）制度的碎片化，护理保险、福利事业和医疗保险提供的服务存在相互重叠、互不衔接的问题，使得服务利用者对制度设计不满意。（3）护理从业人员待遇水平低、劳动环境差，离职率高、人才流失严重。（4）保险给付项目设计有失公平，例如伙食费和居住费用的承担主体依服务利用方式而存在差异，对于居家照护服务使用者需自行承担，而对于机构入住者该费用则为保险给付项目。
三、改革的措施及成效
针对护理保险制度实施中不断出现的新问题，日本政府围绕如何保持护理保险制度稳定性和可持续性方向，进行了不断的改进和完善，并于2005年、2008年和2012年进行了三次改革。其中，以2005年通过的《有关部分修改介护保险等的法案》的改革影响最为深远。
（一）2005年改革措施
2005年护理保险制度的改革主要是围绕如何完善护理保险制度体系展开的，主要包括以下方面：第一，创建护理预防体系，解决轻度护理需求者快速增长的问题。新型护理预防体系以市町村政府的护理预防为主体，负责本区域内综合预防体系的建设。在此次改革中增加了护理对象级别，将护理保险制度开始实施时的“要支援1”级别拆分为“要支援1”和“要支援2”两个级别，改革后护理对象级别增加为7级。此外，还设定了新的预防服务项目，由市町村护理认定审查委员会进行护理等级认定，并提供“预防护理”给付项目的服务。第二，创建社区综合援助中心。在各市町村建立社区综合援助中心负责“地区援助业务”的具体实施，包括护理预防、综合咨询、虐待预防、社区护理援助等综合援助服务。社区综合援助中心整合了医疗、护理、福利等多个职业，改变了以往护理保险、福利事业和医疗保险提供的服务相互重叠、互不衔接的问题。在机构设置和运营体制上，充分考虑了市町村的人口规模、专职人员配备等情况，按每2万~3万人口设置一处的标准设计。第三，创设社区紧密型服务。社区紧密型服务是由市町村制定并监督实施，它更加强调社区的护理功能，原则上只有本市町村的居民（被保险者）才能成为保险给付的对象。社区紧密型服务由于利用者可以在自己熟悉的环境中接受服务，有利于强化利用者与地区的纽带，增强归属感和地区认同感。不仅如此，市町村根据本地区利用者的人数和服务量，控制服务规模，可以防止服务提供过多以及设施建设规模过大造成的浪费。第四，开源节流，减轻政府财政负担。开源方面主要措施包括：（1）扩大护理保险覆盖范围，例如将遗嘱年金和伤残年金纳入了特别征收范围。（2）增加个人缴费，在2006年第一号被保险人缴费的基数额提高到了4090日元。此后在2009年和2012年又分别提高到4160日元和4972日元。而节流方面主要是对保险给付范围进行改革，伙食费、住宿费不再作为机构护理保险的给付项目，完全由利用者自己承担。这不仅平衡了机构入住者与居家照护服务使用者之间的付费公平性，也在一定程度上降低了保险金额的支出。
（二）2008年改革措施
2008年，护理保险制度的改革主要是解决护理从业人员流失严重和政府对护理服务提供者管控不力的问题。首先，针对护理从业者流失的问题，日本政府在2009—2011年第四个护理保险计划实施期间，调整了护理保险报酬的标准，增加了护理从业人员的待遇。同时在护理服务的供给方面加大了政府的财政投入，增加了供给。2009年日本政府向各都道府县下拨2495亿日元的护理基础设施特别拨款，用于护理设施和护理中心的紧急建设，2010年又投资约3975亿日元设立护理职员待遇改善交付金，投资约3011亿日元完善护理设施建设。其次，针对2007年出现的“COMSN”不法申请给付事件，日本政府强化了地方政府及NPO对照护服务提供者的指导监督作用。采取的主要措施包括：（1）调整业务管理体制，对护理服务提供机构进行分级管理和监督，对不同规模的护理服务提供机构采取不同的管理体制。（2）加大对服务提供机构的检查力度，对违法行为和不正当行为采取严格惩处措施，如罚款、停业整改、吊销服务提供资格等。（3）优化检查惩处的流程，引入了事前申报机制，保证护理服务使用者接受服务的连续性。日本政府试图通过一系列改革措施尽可能消除“护理服务市场化”过程中出现的监管缺失问题。
（三）2012年改革措施
2012年的护理保险制度改革是对前两次改革的拓展和延伸，改革措施包括：（1）进一步推动地区服务体系的建设。建立了全天候24小时对应型访问介护服务、小规模多机能型服务和访问看护复合型服务。实施护理预防与生活照顾相结合的综合援助服务，努力使社区综合援助服务项目向预防、护理、医疗、居住和生活照顾一体化方向发展。这些改革措施引入了福利民间化、市场化元素，为竞争型社会福利的形成打下了基础。（2）再次修改了培养和吸引专业护理人员的政策，调整了护理保险给付标准，提高了护理从业人员的待遇水平。
（四）改革的成效
通过三次护理保险制度的改革，日本的护理保险制度取得的主要成效包括：（1）护理预防体系得到发展和完善，接受预防护理服务的人数增加迅速。2005年护理预防体系未建立之前“，要支援”认证者人数仅为72万人，2006年护理预防体系建立之后，“要支援1”和“要支援2”的认证者人数就达到了104万人，到2011年已经达到了140万人，约占到认证者总人数的26.4%。预防护理体系的建立，在一定程度上能遏制轻度护理者转变为重度护理者，这不仅能提高老年人的生活质量，更重要的是还能减轻护理保险给付金额的支出。（2）护理服务产业得到快速发展，成为拉动日本经济的新增长点。以居家事务所为例，2011年居家服务事务所的数量达到了126356家（2005年这一数字为83397家），其中民营事务所占到了98.7%，成为该领域的主力军。据估计，到2025年日本护理服务产业预计将达到10万亿日元的产值。（3）护理专业人才队伍建设得到空前发展。护理专业人员从2000年的54.9万人，增加到2005年的112.5万人。2011年通过护理支援专业课考试的专业人员约达到了57.4万人，而申请考试人数超过了200万人次。（4）民众对护理服务的利用更加普遍。据厚生劳动省统计资料显示，2011年居家服务被利用次数达到了3829万次、设施服务被利用次数达到1026万次、社区紧密型服务被利用次数达到353万次；2012年被认证需要护理的人数增加到了533万人，护理保险给付人数增加到了445万人，其中居家服务利用者、设施服务利用者和社区紧密服务利用者人数分别达到了328万人、86万人、41万人。（5）日本民众对护理保险制度认同度提高。就日本内阁府在2010年进行的一次护理保险制度实施效果问卷调查数据显示，在受访者中对护理保险制度持肯定态度的人数占比为51.3%，超过了半数以上。
四、经验启示
日本从2005年开始的一系列改革都是为了应对人口老龄化、保证护理保险制度可持续发展方面进行的重要尝试。虽然改革中还存在很多的困难和问题，但对于护理保险制度还未起步的我国来说，日本护理保险制度特别是护理保险制度改革的理念、思路及具体实施措施很值得我们借鉴。
（一）循序渐进地建立适应国情的护理保险制度
我国是一个人口大国，地区之间、城乡之间以及各群体之间发展不平衡，因此在建立长期护理保险制度时应采取因地制宜、循序渐进的方针。应根据各地经济发展水平的差异性，探索建立与经济发展水平相适应的护理保险发展模式，可考虑选择经济较为发达、人口老龄化较为严重的上海、重庆等城市进行试点，然后逐步向全国推广。此外，考虑到我国城乡居民的收入悬殊，护理保险制度试点人群的范围可首先将其限定为参加了城镇职工基本医保的家庭，以家庭为单位参与护理保险。护理保险费用筹集应考虑多种渠道，由政府、企业、家庭多方合理承担，家庭缴费允许动用城镇职工基本医疗保险个人账户中的资产。这不仅提高了医疗保险个人账户资产的使用效率，同时也有利于解决护理保险的资金来源。
（二）注重政府与市场在资源配置中的作用
日本护理保险制度是在政府主导作用下建立和发展起来的，其发展过程启示我们，老年护理服务具有高度公共物品属性，政府在护理服务供给中需要承担起主要责任，但在兼顾公平的同时也需注重效率，为了合理协调两者关系通过市场引入竞争机制是提高运作效率的有效手段。我国可借鉴日本的护理保险实践，利用政府购买服务的方式鼓励民间力量、市场力量进入护理保险服务市场，建立满足不同护理服务需求和层次的护理服务机构，例如以社区为依托，建立居家养老服务机构、疗养院和老人日托中心等。试点初期可选择有资质、实力强、网络全的大型保险机构作为合作伙伴参与护理保险，目前我国一些地区已在积极探索实践政府购买长期护理保险服务，以此来缓解未来老年护理需求的压力。例如青岛市在2012年1月7日颁布的《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》中提出：“积极探索建立委托第三方经办监管的管理模式，通过政府招标确定商业保险公司，参与护理保险基金的管理、运营、支付等工作，提高基金使用效益和工作效能。”此外，合肥市在2013年7月1日还出台了针对五保特殊群体的长期医疗护理保障制度实施方案，允许政府出资购买商业护理保险来解决五保特殊老人群体的长期医疗护理保障需求。
（三）重视护理预防保健体系的建设
日本护理保险制度改革中一个非常值得借鉴的地方就是建立了护理预防体系。我国在护理保险制度顶层设计时应将护理预防保健体系建设纳入到一个重要位置，通过护理预防体系的建立与完善，可实现护理保险制度从被动给付向主动预防转变，这样可减轻护理费用支出压力，对保持制度可持续发展具有重要作用。具体实施方式包括建立全民健康检查制度，对疾病做到早预防、早发现、早治疗，以降低中老年时期的疾病发生率，降低预期医疗费用开支。
（四）以社区为依托，充分发挥社区照料优势
由于我国受传统“养儿防老”观念的影响，老年人对家庭有较强依赖的情结，一般不愿意接受离家较远的机构养老或护理，因此在建立护理保险制度时，应充分考虑老年人的思想诉求，这方面日本社区照护服务方式可作为一个借鉴，建立集家庭护理服务和专业机构护理服务于一体的社区护理方式。在具体实践中，可以根据老年人的自理能力采用不同的护理方式，例如针对日常生活能够部分自理的老年人主要采取居家护理方式，由社区服务机构向老年人提供上门的护理服务，例如穿衣、做饭、洗碗等。而针对日常生活严重不能自理或完全不能自理而家庭成员又无力护理的老年人主要采取养老机构护理方式，由设在社区内的养老院、护理院等专业机构为他们提供全方位的照顾。
（五）加强专业护理服务人才的培养
国家应重视专业护理服务人才的长期培养，加快发展专业化的护理人才队伍。第一，重视护理专业人才培训，在职业院校中开设老年护理保健专业，建立和培养一支既懂得老年心理需求，又掌握老年医疗保健和护理知识的专业老年护理人才。尽快建立全国统一的护理资格认证考试体系，避免护理人员专业素质的良莠不齐，促进护理人才市场的良性发展。第二，注重护理在岗人员的职业培训，定期举办护理知识讲座、开展业务技能培训。第三，吸取日本护理从业者离职率居高不下的教训，合理制定护理服务人员的薪资报酬，保证护理服务队伍的稳定，以及服务的水平和质量。第四，积极发展志愿者队伍，构建平台打通志愿者队伍的服务通道，这样不仅可以减少政府在护理服务领域的投入压力，也有利于弘扬助人为乐、尊老爱幼的传统文化。
（六）重视风险管控，强化政府的监督
长期护理保险涉及医疗、护理等众多关系主体，存在较大的医疗和护理服务的风险隐患，若缺乏有效的监管和风险管控手段，必然会造成医疗及护理资源的极大浪费，最终可能会导致长期护理保险收不抵支，进一步威胁到护理保险制度的可持续性。因此，在长期护理保险制度的设计之初就要做好风险管控的长期规划。如果通过引入市场竞争机制的方式来提供护理服务，那政府风险管控的重点应落脚于供给服务主体，这方面可以仿照日本建立护理服务供给主体监察体系，通过监察体系的建立来进一步规范长期护理服务供给主体的行为，最大限度地避免供给主体不法行为的出现。在未来护理保险的实践中，政府必须充分发挥其指导和监督的作用，以维护长期护理保险制度的稳定性和可持续性。
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作者：周娅娜 单位：云南财经大学
