一、开展政策性保险的基本情况
(一)设立专门机构，配备专职服务人员
总公司健康险部负责组织政策性保险管理。在已经拓展了大病保险业务的县支(城区)公司设立了健康保险部，对外称“大病保险管理服务中心”。根据业务覆盖情况，省级分公司和地市分公司相应设立了健康保险部。根据业务规模，相应确定了各级健康保险部的岗位和人员编制。初步建立了具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，具有一定的专业管理和风险管控能力。
(二)快速推动，平稳运行，服务满意度高
各级公司积极发展政策性保险，引领行业发展。《中国人寿保险股份有限公司2013年年度报告》披露，实现大病保险保费收入25．14亿元，提取保险责任准备金13．4亿元，赔付补偿金额11．57亿元，大病保险制度整体运行平稳，实现了大病保险与基本医保的有效衔接，有效放大了基本医保基金的功效，切实缓解了“大病致贫”、“大病返贫”的现象，大幅提高了居民医疗保障水平，参保群众真正得到了实惠。没有出现影响业务开展的重大障碍和群众投诉事件，社会公众、新闻媒体等各方对大病保险的评价也是积极的、正面的，各级党委政府对大病保险总体满意。
二、政策性保险经营中存在的主要风险
总结分析政策性保险的发展探索阶段情况，主要存在以下两个方面的风险问题亟待解决。
(一)具有较大的盈亏风险
大病保险业务盈亏是指公司从当年的保险费收入中，扣除当年的赔款、费用支出和提留各项准备金后，剩下的纯收入和利息收入之和。新农合经办业务盈亏是指公司从当年收取经办服务费，扣除当年的税金、费用支出后的剩余部分。政策性保险业务盈亏风险是指公司经营政策性保险业务发生亏损的可能性。大病保险业务风险主要表现为死差益风险和费差益风险。《中国人寿保险股份有限公司2013年年度报告》披露，大病保险业务实现利润负2．47亿元;保费利润率－9．8%(利润/保费收入);管理费用实际支出1．30亿元;管理费用率5．17%(管理费用/保费收入)。2013年大病保险业务盈亏风险除年报披露的亏损2．47亿元外，还存在如下不确定因素:一是尚未释放兑现保险责任准备金时的业务盈亏，年末提存保险责任准备金13．4亿元，占保费收入的53．30%。二是尚未释放合约期满兑现风险调节机制的盈亏，在现行风险调节模式中，一般要求超过约定费用利润率的盈余作为风险基金，低于约定费用利润率的亏损，只有少数合同规定由风险基金弥补，大部分合同规定由商业保险公司自行承担。三是公司向政府上交了履约保证金，存在支付违约金或有事项。新农合经办业务盈亏风险主要表现为费差益风险，因操作不规范也存在较大的死差损风险。目前，财务核算系统暂不支持单独核算新农合经办业务盈亏，使这种较大风险具有隐蔽性、潜在性。新农合经办业务实际承办中有两种类型，一是按总部规定要求执行的固定管理费委托经办模式，包括固定管理费型和保底管理费加奖励费用型;二是非固定管理费模式，即风险模式。如某省公司2013年承办的新农合业务19个县市区单位，涉及参合人员共923．60万人，基金总规模15639万元。理赔补偿人数24890人，补偿金额5913．30万元。其中以非固定管理费模式承办的有13个县市区单位，涉及参合人员605．85万人，基金规模达10349万元，占总规模66%。承办新农合一个完整年度的有6个县市区单位，总基金规模5715万元，5个县市区单位盈余，1个县支单位超赔达315万元，占本县基金规模的28．53%，占总基金规模的5．51%。
(二)具有一定的操作风险
操作风险是指由于不完善的内部操作流程、人员、系统或外部事件而导致直接或间接损失的风险，包括法律及监管合规风险。信息系统风险主要有系统功能缺失、数据修改风险和权限管理风险。公司开发应用了政策性保险系统与基本医保系统或医疗机构管理系统等外部合作机构系统的接口对接系统，但系统功能部分缺失，不能充分满足大病保险管理需求。例如大病保险系统和新农合系统中均未完善“批量转账模块”，无法实现待转账数据的不落地操作。政策性保险付费如果采用市级集中付费模式，待转账数据通过手工造表进行流转，最后进行手工批量转账付款。因为数据量大，无法实现逐笔审核，极易出现人为篡改付款信息和操作失误，造成错误付费，存在道德风险和操作失误风险。例如因外部系统数据质量较差，系统对接中需要修改的数据量较大，对重要应用系统中数据的修改过程中，操作不当将导致业务、财务数据不准确。例如存在应用系统和基础平台的权限设置和授予不当导致的不符合职责分离要求、不符合授权最小化原则或取得与工作职责不匹配权限等情况。承保控制环节主要风险有合同协议不规范;实际人数与系统人数不相符;非基金保险保费收入与基金保险保费收入之间调剂;客户信息不完整、不准确等。理赔控制环节主要风险有净赔付率高，2013年大病保险业务净赔付率98．55%，远远超过红色警戒值85%［净赔付率=(赔款支出+未决赔款准备金提转差)/(保费收入－未到期责任准备金提转差)×100%］;专业人员配备不足、专业素质较低;医疗过程管理缺位，医疗费用审核管控缺位，没有与社保、卫生等部门建立有效的医疗行为监督管控机制，可能存在过度医疗、虚假医疗等道德风险;非基金险种赔款计入基金险赔款中，调剂赔付率;二次补偿款缺乏支持性资料等。收付费控制环节主要风险有批量支付缺乏系统控制;减少被保险人方式退保，可能存在套取资金进行洗钱的风险;投保单位赔款未转入实际出险人账户，可能存在虚假赔付以及洗钱风险;大额现金支付，可能存在洗钱风险。财务管理环节主要风险有费用率偏高的风险，2013年大病保险业务管理费用率5．17%，超过预定费用率;存在费用真实性风险，如可能存在输送不正当利益，弄虚作假套取费用等现象;费用分摊不准确风险，有的公司把其他费用转嫁到大病保险中，大幅提高大病保险分摊费用比例，专属费用和分摊费用核定不严格;未落实基金保险业务单独核算、封闭运行的要求;银行账户控制上未独立开设收支账户;资金管控上没有实行收支两条线和集中管理，有的公司允许大病保险保费留在基层机构账户，可能存在资金被挪用的风险。客户服务环节主要风险有部分公司承诺的服务标准落实不到位，不能提供便捷的服务，群众和政府满意度较低。如有的参保人在统筹地区内不能实现即时结算，需要患者先垫付后再去公司报销;有的不能为患者提供“异地结算”服务;有的报销、结算流程繁琐，参保人需要往返多次才能完成结报。合规风险是公司最普遍、最重要的综合性风险。政策性保险本身政策性强、标准高、要求严、难度大。政府的卫生、劳动、民政社保、财政审计和保险监管等相关部门高度关注，强化过程监控，严厉查处违法违规行为，实行“零容忍”、“不搞下不为例”。2013年中国保监会对各家保险公司的政策性保险检查，被查单位违规率100%，违规内容涉及参投标、业务管理、财务管理和服务等全过程全方位。如《中国经济网》2013年8月21日报道，甘肃省保监局对中国人寿甘肃省分公司在投标城乡居民大病保险政府采购业务中，低价竞标不正当竞争、扰乱保险市场秩序的行为，给予罚款十五万元人民币的行政处罚，对该公司总经理做出了警告的行政处罚，并取消中标资格。
三、政策性保险经营主要风险的危害与原因
(一)主要风险的危害分析
政策性保险经营中存在的主要风险是公司基础性问题，如不及时解决，将导致问题越积越多，危害极其严重。一是引发监管处罚，取消中标资格，甚至影响保险机构经办大病保险资质，还影响高管人员的职业安全;有的违反财经纪律，涉嫌商业贿赂和违法犯罪，冲撞了法律底线。二是直接造成财务损失、经营亏损，随着承保范围不断扩大，同时盈亏风险快速累积，将影响可持续发展。三是直接影响公司业务运行和财务结果准确性，有的甚至可能诱发系统性风险。四是破坏公司的声誉和形象。
(二)存在主要风险的原因分析
深入剖析存在问题的原因，其主观方面的原因主要有:一是合规意识淡薄，有的工作标准低、要求低，主张“先发展后规范”。二是执行政策不到位，有的应付了事，“选择性执行”或“打折执行”;医疗管控缺失，主要扮演了政府的“出纳”角色。三是管理机制不健全，如风险调节机制缺失;部门职能职责不明确;没有明确考核盈亏风险，有的以保费论英雄，低价参与投标，不计成本报价。其客观方面的原因主要有:一是在发展探索阶段经验不足、自身准备不充分，新的管理制度和信息技术系统有一个试用完善过程。二是因涉及多方利益格局调整，难形成共识，招标方案中设定的条件较为苛刻。三是市场主体多，竞争激烈，有的形成了恶性竞争。四是经验数据信息缺失，掌握的信息与对方不对称，方案测算准确性低。
四、防控政策性保险经营风险的建议
(一)积极参与，敢于担当
1．加强保险知识普及宣传认真学习掌握国家社会医疗保障政策，加强与政府沟通，为完善医疗保障体系积极出谋献策，积极争取政策支持。组织编写宣传手册，深入开展“保险进社区、进乡村、进学校”、“保险服务月”等多种形式的医疗保险知识普及宣传活动，提高全民保险意识。
2．抓住政策性保险发展机遇坚持战略思维和系统思维，切实强化做好政策性保险工作的责任感和紧迫感，抓住民生保障制度改革和政府管理职能转变带来的新机遇，积极参与医疗保障体系建设服务，引领行业发展，促进公司做大做强。
3．创新政策性保险商业模式大病保险和新农合业务既不同于基本医疗保险，也不同于一般健康险业务。需要深入探索政策性保险经营特点和规律，创新保险商业模式。政策性保险是一种准公共产品，其性质决定了保险公司不能在这项业务中赚取高额利润，保险公司的企业属性决定了不能在这项业务中亏本，要与政府反复协商，寻求双方利益的平衡点，实现“保本微利，收支平衡”，守住经营不亏的底线，推进政策性保险可持续发展。积极探索建立融合大病保险、新农合、基本医疗保险和一般健康险业务的风险管理和服务的综合平台，发挥出协同作用，实现互补共赢，坚持保险为民的理念，提高医疗保障水平，更好地惠及广大群众。同时，依托综合平台，促进销售队伍增员，促进有效积累客户资源，促进拓展农村小额保险等其他业务，满足多层次的医疗保障需求，争取实现良好的综合成效。
(二)理顺管理机制，实行“展管分离”
1．实行“展管分离”《中国人寿保险股份有限公司关于开展城乡居民大病保险业务的实施方案》规定:“对大病保险业务专业化服务队伍，各省根据实际情况和业务发展需要，可以选择归属健康险部管理，或由其他部门统筹管理。”目前，一般分公司选择大病保险和新农合业务专业化服务队伍由健康险部管理。新组建的专业化服务队伍素质较低，医疗管理和服务缺位，赔付率高，造成经营亏损。建议新增政策性保险不改变原有其他部门的管理职能，仍参照传统业务实行“展管分离”，统一明确健康险拓展渠道与运营部门的职责，充分利用公司现有的业务管理资源，实现专业化管理，有效管控政策性保险成本，实现政策型业务效益最大化。
2．完善绩效考核机制政策性保险盈亏纳入各级公司、健康险部和相关岗位绩效考核;政策性保险的赔付率、客户满意度和业管费用预算纳入各级公司客户服务中心和相关岗位的绩效考核。
(三)整合资源，发挥整体优势
1．发挥信息技术优势，确保系统更先进目前，各级政府主导开发社保医疗系统，公司对接系统复杂，系统维护响应不及时，应用成本高，并受制于信息服务公司。我们应高度重视信息技术创新，充分发挥信息技术对管理和服务发展的支撑和推动作用。一是加快完善公司业务系统与社会医疗保险、医院系统的对接系统功能，充分满足应用需求。二是建立社保医疗信息与商业保险信息数据共享平台。积极组织社保医疗系统升级开发，力推升级换代使用我公司先进的社保医疗系统服务，敢于担当社会医疗保障系统信息建设的重任。
2．发挥专业管理优势，确保低风险、低成本风险管控更强，是商业保险机构的核心优势。我们要坚持合规经营，优化流程，完善制度，强化执行，防范风险。一是收集分析医疗保险数据，建立精算模型，测算基本医疗补偿方案，科学厘定大病保险费率，为社保医疗方案和定价提供技术支持。二是建立风险调节机制。设立风险调节基金，平衡年度盈亏;明确风险调节基金的来源和支出政策;制定风险调节基金不足的应急预案。三是强化医疗风险管控。整合政府基本医疗、大病医疗和商业保险公司医疗保险等三类业务的医疗管理人力、财力、物力和监督政策资源，建立三类业务同步同质管理、信息数据共享机制。加强与医院合作，建立定点医疗机构驻点巡查服务制度。建立定点医院的医疗服务质量定期评价制度和个人医疗服务质量责任追究制度，强化对定点医院的医疗服务质量监督管理。运用公司、社保和医院共享的信息技术平台，在线实时监控医疗过程及行为。严格医疗过程和医疗费用的风险管控，防范和减少过度检查、过度医疗、虚假医疗等不合规医疗行为，既要做到应赔尽赔，又要有效控制医疗保险赔付率，确保医疗保障制度可持续发展。四是加强财务成本风险管控。实行政策性保险单独核算，单独账户管理，确保资金安全。有效控制各项管理费用，细化费用分摊标准，合理分摊共同费用，确保费用真实性和准确性，实现医疗保障制度运行成本的最小化。五是建立内部监督检查制度，坚持政策性保险经营信息公开、透明的原则，定期向政府相关部门报告政策性保险经营情况;自觉接受监管部门监督检查和新闻媒体、社会公众的监督。
3．发挥专业服务优势，提高人民群众满意度服务质量更优，是人民群众满意的根本要求。充分发挥保险服务特点和优势，努力提升服务质量。一是坚持以人为本，强化服务意识，对患者从入院、治疗和出院的全程进行跟踪服务和风险监控，寓管理于服务之中，为参保群众提供温馨的服务体验。二是实现理赔“一站式”即时结算和异地结算服务。对暂不能实现即时结算的，优化理赔流程，简化手续，方便参保人。三是挖掘健康管理优势，为参保群众提供双向转诊的便利，使患者享受到病情与医疗水平匹配、方便、经济的诊疗服务。四是向社区和乡村延伸服务，县(区)营销服务部设兼职政策性保险服务员，负责协助客户联络服务和深度开发工作。五是优化服务流程，加强服务标准化建设。
4．发展保障优势，真正让群众多得实惠提高人民群众的医疗保障水平，是政策性保险工作的出发点和落脚点。一是降低政策性保险赔付和费用成本，增加盈余，转换为风险调节基金，直接提高补偿标准，还利于民。二是用风险基金购买商业医疗保险，最大限度发挥保险机制的杠杆作用和保障功能，给人民群众提供最大的保险保障，最终还利于民，实现多方共赢，人民群众满意、公司受益、政府放心，促进政策性保险持续健康发展。
作者：陈建良 单位：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司
