摘要:慢性淋巴细胞白血病是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性疾病，以淋巴细胞在周围血、骨髓、淋巴结和脾脏聚集为特征。梁冰教授治疗血液系统疾病数十载，通过观察慢性淋巴细胞白血病患者的临床表现，总结中医药治疗经验，在临床上取得较佳疗效。
关键词:梁冰;慢性淋巴细胞白血病;中医经验
慢性淋巴细胞白血病是成熟淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结、肝脾中聚集，最终引起正常造血功能衰竭的疾病。其诊断需要符合以下3项标准:①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L;B淋巴细胞＜5×109/L时，如存在慢性淋巴细胞白血病细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断慢性淋巴细胞白血病。②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。③典型的免疫表型:CD19+、CD5+、CD23+、CD10－、FMC7－、CD43+/－、CCND1－;表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ∶λ＞3∶1或＜0.3∶1)或＞25%的B细胞sIg不表达［1］。现代医学指南中慢性淋巴细胞白血病的一线治疗为免疫化疗，而此疾病好发于中老年人，患者大多体质虚弱，加之疾病引起的免疫功能低下，常不能耐受强烈免疫化疗，且免疫化疗后易出现感染、骨髓抑制、自身免疫性血细胞减少等严重并发症。梁冰教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，中国当代名老中医，全国中医血液专病医疗中心主任，中华中医药学会血液病专业委员会名誉主任委员，治疗血液系统疾病经验丰富。笔者有幸跟诊梁冰教授，体会梁老分析慢性淋巴细胞白血病的病因病机，以及应用中医药分期辨证施治的学术经验，以延长患者生存期，提高患者生活质量，现将其经验总结如下。
1把握“本虚标实”辨证要点
慢性淋巴细胞白血病以乏力、消瘦、肝脾及淋巴结肿大为主要临床表现，属中医“虚劳”、“积聚”、“瘰疬”等范畴，而其病本在髓，故又属“髓毒”范畴。本病多因先天禀赋不足或后天失养，引起正气不足、脏腑亏虚，加之摄生不当，邪毒趁虚而入，正邪相争，使气血运行失畅，脏络瘀阻，久而成积所致［2］。患者正气不足，则疲倦乏力，兼阴虚内热者，则见低热、盗汗。脏腑亏虚者，若脾虚气血生化无源，四肢肌肉失养见纳差、消瘦;若心失所养见心悸，清窍失养见头晕;若肝肾亏虚者，见腰膝酸软。气虚者，无力推动精血运行，血液停滞，受寒或热皆成瘀血，即《医林改错》云:“无论何处皆有气血，气无形不能结，结者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。《血证论》云:“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”《诸病源候论》云:“积聚者，脏腑之病也。积者，脏病也，阴气所生也;聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内。”脾统血，肝藏血，瘀血积聚，故临床多有肝脾肿大。加之后天调摄不当者，毒邪外袭，耗血伤髓，或痰毒内生，痹阻经脉，血行不畅，因毒致瘀，瘀血日久则生内热，毒热痰瘀互结，成有形之瘰疬痰核，见全身多处淋巴结肿大。综上，本病为本虚标实之证，本虚为气阴两虚，标实为毒、热、痰、瘀互结。
2分初、中、后三期施治
梁冰教授认为“慢性病慢治”，慢性淋巴细胞白血病为B淋巴细胞慢性增殖性疾病，治疗不但要控制疾病进展，延长患者生存，更要提高患者生活质量。《医碥》云:“虚者，正虚也，谓其人气血虚衰也。实者，邪实也，非谓其人血气壮实也。故曰虚中有实，实中有虚。虚而不实者只用补;虚而实者必攻补兼施;若实而不虚，则直攻之而已。”本病为本虚标实之证，不可强攻强泻，宜攻补兼施。《内经•素问》亦云“邪之所凑，其气必虚”，故治疗本病总以扶正祛邪为要旨，固本清源、补虚泻实。《医宗必读•积聚》云:“初者，病邪初起，正气尚存，邪气尚浅，则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补;末者，病魔经久邪气侵凌，正气消残，则任受补。”在疾病初期，毒邪外扰或痰毒内生，患者多因外感症状，或淋巴结肿大，或肝区、脾区不适来诊，此时正气尚存，治疗上当以祛邪为主，针对热、毒、痰、瘀四个方面，治以清热解毒、化痰活血，梁冰教授喜用莪术、黄芩、夏枯草、猫爪草等药味。其中，莪术擅破血行气、消积止痛，《药品化义》云:“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块。”针对瘀血所致的积聚，可控制肝脾肿大，有效减轻肝区、脾区疼痛;夏枯草尤擅清热泻火、散结消肿，《本草经解》云:“瘰疬鼠瘘，皆少阳胆经风热之毒;夏枯草禀金水之气味，所以专入少阳，解风热之毒也…积聚而有形可征谓之症，乃湿热结气也;味辛可以散结，味苦可以燥湿热，所以主之也。”配伍猫爪草，辛散能化痰浊、消郁结，宜于痰火郁结之瘰疬痰核，配伍苦寒的黄芩，加强清热解毒之功效，三者配伍既能消散肿大淋巴结，又能清热解毒化痰，清除病源。疾病中期，邪气渐深，正气渐弱，患者多有疲倦乏力、活动后气促、低热盗汗等气阴两虚症状，此时当扶正祛邪并重，稍减前方攻邪之力度，加强补虚，治以益气养阴，予北芪、田七、红景天、西洋参、天门冬等药味，《本草经解》云:“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也;补之以味，所以益精不足也。”北芪配伍红景天、西洋参既补脾肺气，也可益卫固表，御邪于外，辅以田七补虚强壮，天门冬滋养肾阴，五药配伍扶持正气，莪术、黄芩、夏枯草、猫爪草等专攻毒邪，从而固本清源。疾病后期，邪毒深入，耗气伤血，可见新发心慌、头晕、面色无华等血虚表现。《内经》云:“正气存内，邪不可干。”故此时当以扶正为主，治以益气养血，中药予以北芪、田七、红景天、西洋参、天门冬、丹参、当归、阿胶等，病久毒深瘀亦深，《医宗金鉴》云“瘀血不散，新血不生也”，故在益气养阴基础上，加丹参、当归、阿胶活血补血。对症加减:伴风寒咳嗽，加麻黄、桂枝、龙利叶、北杏仁、北沙参、天竺黄散寒止咳;伴肝脾肿大者，加醋鳖甲软坚散结;伴淋巴结肿大者，加连翘、浙贝母清热散结;阴虚内热甚者，加生地黄养阴清热;伴腹胀纳呆便溏者，加陈皮、苍术健脾燥湿、行气消食。
3病案举隅
患者，女，58岁，2015年6月5日，受凉后出现发热咳嗽，于当地医院完善相关检查:血常规:白细胞:56.75×109/L，淋巴细胞:51.57×109/L，血红蛋白:113g/L，血小板:241×109/L;血涂片镜检:白细胞明显增多，以成熟淋巴细胞为主，淋巴细胞占85%;骨髓涂片:骨髓增生明显活跃，粒系、红系增生减低，淋巴细胞比例明显增高82%，以成熟淋巴细胞为主，符合慢性淋巴细胞白血病骨髓象;白血病免疫分型:可见淋巴细胞比例偏高，占69.2%。其CD19(93.5%)、CD5(96.1%)、CD20(84.4%)、CD23、HLA－DＲ表达，且Kappa轻链限制性表达，印象为异常增殖B淋巴细胞群;最后确诊为慢性淋巴细胞白血病，予以对症治疗后，患者发热已退，但咳嗽症状缓解不明显。2015年7月3日于梁冰教授门诊首诊，症见:疲倦，咳嗽无痰，无低热盗汗，纳眠可，二便调，舌淡暗苔薄白，脉沉滑细，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及;查血常规示:白细胞:41.38×109/L，淋巴细胞:37.97×109/L，血红蛋白:109g/L，血小板:138×109/L。中药处方:北芪40g，麻黄10g，桂枝10g，五味子10g，莪术20g，黄芩10g，猫爪草30g，夏枯草30g，龙利叶15g，北杏仁10g，北沙参30g，天竺黄20g;疾病早期，予莪术、黄芩、猫爪草、夏枯草清热解毒、化痰活血治疗本病，佐以北芪益气，麻黄、桂枝、龙利叶、北杏仁、北沙参、天竺黄治疗外感咳嗽。2015年7月17日二诊，症见:疲倦乏力，无咳嗽咯痰，余同前;查血常规示:白细胞:37.28×109/L，淋巴细胞:34.2×109/L，血红蛋白:104g/L，血小板:213×109/L。中药处方:北芪40g，西洋参10g，田七10g，莪术20g，黄芩10g，夏枯草20g，猫爪草20g，山慈姑10g，石见穿20g，天门冬30g，黄精20g，当归10g;在前方基础上，去止咳之品，加洋西参、田七、天门冬益气养阴，当归补血养血。后患者每四周复诊一次，未诉新发的特殊不适，中药在前方基础上进行少量加减，服药半年期间，白细胞波动于:30.56×109/L～50.02×109/L，淋巴细胞波动于:27.84×109/L～47.73×109/L，血红蛋白波动于:95g/L～114g/L，血小板波动于:173×109/L～206×109/L。2016年1月20日第十诊，症见:大便干结，小便调，余同前;查血常规示:白细胞:41.25×109/L，淋巴细胞:37.61×109/L，血红蛋白:114g/L，血小板:209×109/L。中药处方:猫爪草20g，黄芩10g，夏枯草20g，莪术20g，山慈姑10g，白花蛇舌草20g，板蓝根10g，石见穿20g，丹参20g，玄参20g，生地20g。全方以清热解毒、化痰活血之品治疗原发病，加生地滋阴润燥。此后患者多次复查血常规，血红蛋白均≥110g/L。服药1年后，2016年7月15日第十四诊，患者未诉特殊不适;查血常规示:白细胞:39.77×109/L，淋巴细胞:34.05×109/L，血红蛋白:121g/L，血小板:209×109/L。中药:北芪40g，田七10g，西洋参10g，红景天12g，莪术20g，黄芩10g，猫爪草20g，夏枯草10g，苍术10g，鸡血藤10克，鹿角粉10g，牛膝20g。疾病后期，扶正祛邪之品并重。按:此患者完善相关检查后，明确诊断为慢性淋巴细胞白血病。初诊，血红蛋白较发病时下降，考虑疾病进展，属于指南中需要治疗的慢性淋巴细胞白血病患者。疾病初期，患者正气尚存，予莪术、黄芩、夏枯草、猫爪草针对标实之证，祛邪以延缓疾病进展，佐以北芪扶正;二诊，患者血红蛋白继续下降，并出现疲倦乏力症状，予前方基础上，加洋西参、田七、天门冬益气养阴，当归补血养血，从而固本清源;服药半年后，患者正气渐固，予加强祛邪之力度，全方以清热解毒、化痰活血之品攻邪，以求邪去正安之功效;服药半年至1年期间，患者多次复查血常规，血红蛋白均大于等于110g/L，邪气去，正气复，骨髓正常造血功能恢复;第十四诊，患者血红蛋白上升至正常，淋巴细胞计数较前下降，病程超过1年，进入疾病中、后期，治疗上当扶正与祛邪并进，攻补兼施。梁冰教授认为治疗不应局限于中药汤剂，故于诊治时常嘱患者:①避风寒，《内经》云“然而六邪之感于外者，又惟风寒为最。盖风为百病之长，寒为杀厉之气”，本病为本虚标实之证，因避免外感毒邪趁虚而入;②调饮食，《温病条辨》云“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血，中焦不受水谷之气，无以生血而血干矣”，脾胃为后天之本，饮食不洁或饮食不节，必影响水谷精微在中焦化赤为血;③畅情志，《内经》云“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，情志舒畅，脏气渐盛，则疾病向愈。
参考文献
［1］中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会．中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2015年版)［J］．中华血液学杂志，2015，36(10):809～813
［2］葛志红，李达．血液科专病中医临床诊治［M］．第3版．北京:人民卫生出版社，2013:283～284
作者：林双 梁冰 代喜平 单位：广州中医药大学第二临床医学院 广州中医药大学第二附属医院
