摘要：目的探讨模拟执业医师考核在西医外科学教学中的应用效果及存在的问题。方法随机抽取甘肃中医药大学中医学五年制本科２０１１级４０名学生及２０１２级级４０名学生为研究对象，分别采用传统考核和模拟执业医师考核。分析比较２组学生的成绩、学生对考核形式和难度的满意度、考核对自身能力反映程度评分以及考核导向作用评分。结果学生对模拟执业医师考核形式的满意度高于传统考核（Ｐ＜０．０５），对考核难度的满意度低于传统考核（Ｐ＜０．０１）。模拟执业医师考核对学生能力的反映程度及对学习和知识的导向作用均高于传统考核（Ｐ＜０．０５）。模拟执业医师考核成绩低于传统考核（Ｐ＜０．０１）。结论模拟执业医师考核的实施符合“以学生为中心”的教育理念，对提高西医外科学的教学质量、学生能力的培养及知识的导向均有重要意义。但是，为适应模拟执业医师考核，教学理念的更新、培养模式的转变、培养方案的完善势在必行。
关键词：执业医师；考核；西医外科学；教学
西医外科学是一门重要的临床医学课程，是联系基础医学与临床医学的重要桥梁，其课程内容多，实践性强，是培养医学生临床执业能力的重要阶段。然而，教学是否有成效，教学设计是否合理，教学方法是否易于学生接受等，需要较全面、规范化的考核及有效的教学反馈。执业医师考试作为行业准入考试，是评价申请医师是否具备从事本专业医师工作所必须的专业知识与技能的考试。国内许多学者认为，医学教育改革要适应执业医师考试制度的发展趋势［１－２］。本次研究通过对传统考核和模拟执业医师考核进行比较分析，探讨模拟执业医师考核在外科学教学中应用效果及存在的问题。
１研究对象及方法
１．１研究对象
运用随机数表，按照学生学号随机抽取甘肃中医药大学中医学五年制本科２０１１级４０名学生及中医学五年制本科２０１２级级４０名学生为研究对象。２０１１级４０名学生考核方式采用传统考核方式，２０１２级４０名学生采用模拟执业医师考试的考核方式。两组学生的教学内容、课时分配均一致，且由同一位教师授课，授课方式采用“ＰＢＬ、ＬＢＬ及案例教学相结合的复合教学模式”，以案例激发学生学习兴趣，引出教学相关问题，小组讨论，自主学习、寻找答案，教师对相关知识进行回顾、讲述，并进行总结、分析、找出解决问题的方案；临床实践技能培养方面，采用外科实训室集中示教、演练、纠错的方式。
１．２考核方法
传统考核：考核包括期末考试和平时成绩两部分。期末考试采用笔试方式，试题从甘肃中医药大学题库系统随机抽取，共计１００分，题型包括单选题（３０题，每题１分），多选题（１０题，每题２分），填空题（１０空，每空１分），判断题（５题，每题２分），简答题（３题，每题５分），病例分析题（１题，１５分）。平时成绩共６０分，包括课堂提问（２０分，每次提问最高分５分）、外科基本技能操作（４０分，包括缝合１０分，单手打结１０分，器械打结１０分，穿刺（胸腔、腹腔、腰椎随机抽取１项）１０分。综合得分＝（期末考试成绩×４０％＋平时成绩）。模拟执业医师考核：按照执业医师的考核要求，考核分理论考核和临床技能考核。理论考核采取网上查阅和购买方式，依托我校试题库系统建立执业医师真题外科相关试题库，题型与实际考试相同即：Ａ１型题（单句型选择题），Ａ２型题（病例摘要型选择题），Ａ３型题（病例组型选择题），Ａ４型题（病例串型选择题）和Ｂ１型题（标准配伍题），各题型数量分布按照执业医师考试标准，依据传统考核随机抽取的内容及知识点从执业医师真题题库中进行选题并组合试卷，题数１００，每题１分，共１００分；外科临床基本技能考核采用客观结构化临床考试的方式，进行多站式考核，包括病史采集（采用同一病例）、体格检查（神经系统、脊柱四肢、头颈部、胸部、腹部随机抽取）、病例书写（随机抽取一份病例）、医嘱用药（采用同一份病例同时进行考核）、外科缝合技术（包括缝合、打结、剪线、拆线）、换药、穿刺（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺，三项中随机抽取一项）、留置导尿、无菌技术（包括刷手、穿手术衣、手术区消毒、铺巾等）、手术协作，制定每站考核的评分细则，严格按照评分标准进行评分，每站１０分，共１００分。带教教师不参与技能考核评分，每站考核由同一教师进行评分，考核教师接受专门培训，熟悉考核内容、考核要求以及考核相关规定。综合得分＝（理论考核×４０％＋技能考核×６０％）。上述两种考核方法的理论考核内容均符合西医外科学教学大纲要求和教学目标，所考核的知识点具有一致性。
１．３问卷调查
考核结束后采用匿名的方式对学生进行问卷调查。问卷分两部分，一是学生对考核的整体满意度调查，内容包括考核形式、考核难度；满意度评价：①非常满意；②不满意。二是考核对自身能力的反映程度，内容包括医患沟通能力、分析解决问题能力、自主学习能力和临床实践能力；按照强弱程度评分，很强５分，强４分，较强３分，弱２分，很弱１分。三是考核的导向作用，包括激发学习兴趣，调动学习积极性，有助于学习方法的改进，有助于临床和基础知识的理解掌握，有助于临床与基础知识的链接；按照强弱程度评分，很强５分，强４分，较强３分，弱２分，很弱１分。问卷回收及有效率均为１００％。
１．４统计学方法
应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行数据分析，对计量资料进行正态性检验，服从正态分布的数据，用均数±标准差（珚ｘ±ｓ）表示，组间比较采用独立样本ｔ检验；计数资料采用χ２检验；统计学检验均为双侧概率检验＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１学生对考核满意度调查结果
由表１可知，学生对模拟执业医师考核形式的满意度高于传统考核（Ｐ＜０．０５），学生对模拟执业医师考核难度的满意度低于传统考核（Ｐ＜０．０１）。
２．２考核对自身能力反映程度评分结果
由表２可知，模拟执业医师考核对医患沟通能力、医患沟通能力、分析解决问题能力、自主学习能力及临床实践能力的反映程度均高于传统考核（Ｐ＜０．０１）。２．３考核导向作用评分结果由表３可知，模拟执业医师考核对激发学习兴趣、调动学习积极性、学习方法的改进、临床和基础知识的理解掌握及临床与基础知识的链接的导向作用均高于传统考核（Ｐ＜０．０５）。２．４学生考核成绩比较由表４可知，传统考核中理论考试成绩、临床技能考试成绩及综合得分均高于模拟执业医师考核（Ｐ＜０．０１）。
３讨论
考核是学生学习的动力和导向，不完善的考核体系会给学生带来错误的导向和能力培养的偏差。执业医师资格考试是根据《中华人民共和国执业医师法》实施的行业准入考试，能考察专业知识与能力的掌握程度［３］，亦是检验医学院校教学质量的试金石［４］。将执业医师考试引入外科教学的评价体系，首先能做到完善，因为它较全面地将理论知识和临床基本技能相结合；其次，达到了规范的要求，因为它是行业准入考试，有统一的标准；第三，能通过执业医师考试，说明医学生具备了医疗行为能力，达到了实用型人才培养的要求；第四，能对学生的理论知识的学习及技能操作的规范化起到重要的导向作用。其中，模拟执业医师考核中的临床技能考核属客观结构化临床考试（ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＳｔｒｕｃｔｕｒｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＥｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＯＳＣＥ），研究表明［５－６］ＯＳＣＥ提供了一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法，它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。因此，模拟执业医师考核的实施可以准确地检验学校的教学质量和学生的临床能力，为学生今后尽快由“准医师”过渡到“执业医师”奠定基础［７］。
３．１模拟执业医师考核符合“以学生为中心”的教育理念
建构主义认为，学生是知识的主动建构者和教学的积极参与者，教师只是对学生的意义建构起辅导和促进作用［８］，并为学生营造和创建良好的学习环境和理想的交互学习方式，在整个过程中，应充分尊重学生在学习中的中心地位［９］。因此，课程考核评价体系也应充分体现“以学生为中心”的教育理念，强调学生在学习中的主体地位，尊重学生的主观感受，突出考核对学习动机及知识学习的导向作用，注重执业能力及自主学习能力的反映。基于上述几个原则，此次研究从学生的角度出发，评价模拟执业医师考核的实施效果。从学生对模拟执业医师考核形式的调查结果来看，学生对模拟执业医师考核的形式的满意度高于传统考核形式，说明模拟执业医师考核的形式易于被学生接受；从学生对模拟执业医师考核对自身能力反映程度的评价结果来看，模拟执业医师考核更能反映学生的医患沟通能力、分析解决问题能力、自主学习能力及临床实践能力，通过考核能够让学生尽早发现自身能力的不足和知识的缺陷，激发学习动力，有针对性地进行能力的锻炼和知识的学习，使自己更符合医学生执业及可持续发展的需要；从学生对模拟执业医师考核导向作用的评价结果来看，模拟执业医师考核更能激发学生学习兴趣，调动学习积极性，促进学生学习方法的改进、临床和基础知识的理解掌握及临床与基础知识的链接，从而发挥学生在学习中的主体作用，提高教学效果，切实做到“以学生为中心”的教育理念。
３．２模拟执业医师考核的实施需要更新教学理念、转变培养模式、完善培养方案
模拟执业医师考核虽然在执业能力的反映和学习的导向上均有很好的效果，是一种能适应培养实用型人才需要的有效考核方式，但是，从此次研究的考核成绩比较来看，模拟执业医师考核的理论考试及临床技能考试成绩较传统考核低，而且从学生对考核难度的调查结果来看，学生认为模拟执业医师考核的难度较高。研究表明［１０］，执业医师考试存在以下几个问题：学生体格检查基本技能不扎实、基本操作技能环节薄弱以及考试与教材脱。从本次研究考核结果来看，面对模拟执业医师考核，学生也存在同样的问题，无论是理论知识还是临床技能操作都是欠缺的，这种欠缺也说明了教学与模拟执业医师考核的不适应，造成这种不适应的原因无疑与现有的教学理念、培养模式及培养方案关系密切。执业医师考试较传统医学考试更加注重执业能力的考察，其命题形式更加趋向于临床诊治疾病过程，是通过某一病例的某些症状、体征、辅助检查来进行疾病的诊断和治疗，要求学生能够透过现象看本质，对学生分析问题、解决问题的能力要求较高。而外科学教材内容是从一个疾病的病因、发病机制、病理过程、临床表现、诊断和治疗的整个过程去阐释疾病，这就造成课堂教学所传输的知识结构和思维方式与临床所需要的思维方式有很大差异，不利于学生临床思维的形成及分析和解决问题能力的培养，从而使得在传统培养模式下的医学生面对Ａ２型题、Ａ３型题及Ａ４型题难以应对，也就导致本次研究中模拟执业医师考核成绩较低。为适应模拟执业医师考核的实施及达到培养实用型医学人才的目标，要做到以下几点：①必须更新教学理念，教学过程中应以学生为中心，辅助和促进学生临床思维的形成及知识结构的构建。②转变教学模式，采用以问题为基础的学习模式（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎ－ｉｎｇ，ＰＢＬ）、案例教学模式（Ｃａｓｅ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ，ＣＢＬ）、标准化病人教学（ＳｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄＰａｔｉｅｎｔｓ，ＳＰ）以及多元化或立体化的教学模式，充分发挥学生的学习主体作用，调动学生的积极性，激发学生的兴趣，引导学生自主学习，培养学生分析解决问题的能力。③教师知识更新、注重引导学生自主学习，教师应该熟悉与外科专业相关的执业资格考试大纲和历年真题，将知识点及考点贯彻落实到每一章节的教学内容中，为学生的知识学习提供导向，引导学生自主学习；同时，将外科实践技能考点和要求，融入到外科实训课程中，规范操作，统一标准。④完善培养方案，注重学生执业能力的培养，对教学大纲中的培养目标、教学内容、课时分配进行重新修订，广东职称以适应教学模式转变的需要。因此，模拟执业医师考核的实施不单是医学课程考核体制的改革，更是医学教育改革的重要导向。
作者：易剑锋 易华 黄建梅 董小鹏 潘海邦 单位：甘肃中医药大学 临床医学院西医外科教研室
