【摘要】目的探讨药学监护对心脑血管疾病合并高尿酸血症的临床意义。方法对258例心脑血管疾病合并HUA患者的临床资料进行前瞻性分析，根据临床药师是否干预分为干预组和对照组，对比两组治疗情况。结果干预组血尿酸变化和影响尿酸药物的用药频度与对照组比较有非常显著的差异性（P＜0.01），末次sUA达标数、住院费用、药物不良反应和电解质紊乱为差异有统计学意义（P＜0.05），对照组痛风发作数、住院天数均较干预组偏高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论积极实施药学监护有利于控制心脑血管疾病合并HUA患者的sUA水平，减少不良反应发生，减少住院费用，提高合理用药水平。
【关键词】高尿酸血症；痛风；心脑血管疾病；药学监护
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）对多个组织器官具有广泛危害性，是多种代谢性疾病和心脑血管疾病发生发展的独立危险因素，随血尿酸（sUA）水平的升高而增加这些疾病的患病率和病死率[1]。HUA已被看成继“三高”之后的第四个重要危险因素，而HUA在临床上却往往被忽略，不予管理[2]。对多数住院患者往往并发多种疾病，还用到一些致尿酸升高的药物，如利尿药、脱水药、阿司匹林等。因此，为探讨药学监护对心脑血管疾病合并HUA的临床意义，我们对这些患者开展了药学监护干预下的对比研究，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取心脑血管合并HUA疾病的患者共258例，随机分为观察组与对照组各129例。其中对照组和观察组年龄分别为39~85（63.6±9.8）岁和43~84（63.8±10.6）岁，分别为冠心病42例（32.6%）和40例（31.0%）、卒中23例（17.8%）和26例（20.2%）、风心病15例（11.6%）和13例（10.1%）、扩心病10例（7.8%）和11例（8.5%）、高心病8例（6.2%）和8例（6.2%），其他包括瓣膜病、心肌梗死、缺血性脑病等。两组在年龄、性别、诊断分布、文化程度等方面比较无显著性差异（P＞0.05），有可比性。1.2干预方法和观察指标：所有患者均按心脑血管疾病的常规治疗，入院后每2~3日测定sUA水平。干预组包括：①临床药师实施全程药学监护；②参考中国专家共识实施积极的尿酸管理[1]；③药师干预不合理医嘱，规范影响尿酸药物的合理应用；④药师协助合并多种疾病时的药物选择，参与制定治疗方案。对照组：未实施任何干预措施，按以往的常规治疗。观察指标包括：①sUA变化程度和末次达标数；②痛风急性发作数。HUA是痛风发生最重要的生化基础和最直接病因，痛风急性发作的一定程度上可反映发作前sUA水平是否得到有效管理[1]；③住院费用和住院天数；④影响尿酸药物的用药频度（DDDs）。参考ACT/DDD体系确定每日协定剂量（DDD），统计易致尿酸升高药物的DDDs（药物消耗总量/DDD值），包括利尿药、甘露醇、甘油果糖、阿司匹林。⑤药物不良反应（ADR）。统计发生ADR的例数，其中电解质紊乱以出现血钾和血钠异常为观察指标。1.3统计学方法：采用SPSS13.0统计软件处理，年龄、sUA浓度、住院天数、住院费用、DDDs用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有非常显著的统计学意义。
2结果
干预组较对照组sUA变化和影响尿酸药物DDDs有非常显著的差异性（P＜0.01），影响尿酸药物的应用在疗程、剂量更加规范；末次sUA达标和住院费用为差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组痛风发作数、住院天数均较干预组偏高，但差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。此外，两组发生ADR例数进行比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其中电解质紊乱最常见，多例同时伴随sUA水平升高，尽管干预组sUA升高例数较对照组差异并无显著统计学意义，但明显较少，其他偶发过敏样反应、凝血功能障碍等，结果见表2。
3讨论
临床药师可通过开展药学监护为患者提供药学服务，使药物治疗效果逐渐提高，缩短住院时间，加快床位周转[3]。本研究也表明，积极实施药学监护对心脑血管疾病合并HUA的患者可有效控制sUA水平，减少ADR发生，减少住院费用。临床药师可利用药物治疗经验和最新究成果，与临床医师产生互补，提高临床对药师建议的接受程度，提高合理用药水平。对心脑血管疾病合并HUA的药学监护，笔者认为主要围绕以下几方面展开：①探讨最新研究成果和药物信息。如最新专家共识明确了HUA合并心脑血管疾病时的起始治疗和控制目标，即：sUA＞420μmol/L时应积极干预及药物治疗，并长期控制在360μmol/L以下，痛风发作者宜＜300μmol/L[1]。药师应积极引导临床重视尿酸管理，加强sUA、尿pH、肾功能监测。再如及时反馈最新药物信息，如苯溴马隆致肝损伤的风险[4]。②重点监护影响尿酸的药物。常见的有利尿药、脱水药、阿司匹林、抗结核药、肿瘤化疗药、免疫抑制药等，是住院期间sUA急剧变化的主要因素。几乎所有利尿药都可引起HUA，以髓袢类和噻嗪类为最，与sUA呈量效关系，多见于大剂量或长期应用，正常或小剂量也可引起短期sUA升高，用于治疗心力衰竭、水肿等疾病时应加强联合其他措施，不易过度[5]。如脱水药易促发HUA和痛风，以甘露醇为甚，尤其老年人[6]。再如“小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量促排泄”，用氯吡格雷替代时需评估风险/效益，而对已发痛风可忽略其负面作用，不必中止或换药[7]。③监护降尿酸、碱化尿液、痛风急性发作期的药物治疗。根据患者病情、HUA分型、适应证、禁忌证等选用降尿酸药物，如抑制尿酸合成药应用于合成过多型，促排泄药应用于排泄不良型。又如实践中一些碱化尿液的医嘱碳酸氢钠剂量不足，且未监测尿pH，应及时干预。再如以往均认为降尿酸须在痛风缓解后应用，而最新指南指出只要痛风确诊，急性期立即或缓解后均可，以维持sUA目标范围[1,7]。④并发多种疾病时，参与制定更趋合理的治疗方案。如合并高血压需用利尿药时建议小剂量氢氯噻嗪12.5mg/d，联合用药最好与ACEI、ARB或氨氯地平配伍。一些兼具降尿酸作用的药物可优先选用，如非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺、氯沙坦、氨氯地平，降糖药醋磺已脲等[1,8]。⑤ADR和药物相互作用监护。总之，临床药师应在药学监护过程中担负起合理用药的责任，对心脑血管疾病合并HUA的患者来说，积极实施药学监护可有效控制sUA水平，有益于预防合并症及伴发症的发生，减少不良反应发生，减少住院费用，提高合理用药水平。
作者：孟凡堰 古涛 吴亚军 张灵 刘辉 单位：贵州省安顺市人民医院药剂科 贵州省安顺市人民医院内科四病区
