【摘要】在中国，随着人口的老龄化，帕金森病等运动障碍疾病发病率逐年升高。帕金森病等运动障碍疾病是住院医师普遍感到难以掌握而又比较重要的一组神经系统疾病。在帕金森等运动障碍疾病临床教学中，合理融合多种教学模式可以提高住院医师临床思维能力的培养，同时也可以引导学生主动思考、培养科研思维，提高解决临床实际问题的能力，以提高帕金森病临床教学质量。
【关键词】帕金森病；临床培养；多模式教学；住院医师
在中国，随着老龄化的到来，帕金森等运动障碍疾病发病率明显增加。加强住院医师帕金森病等运动障碍疾病的继续教育，培养合格的运动障碍疾病临床医生非常重要。临床教学医院对帕金森病等运动障碍疾病的临床教学担负着重要责任，既要针对不同层次的医学生进行教学；也要加强神经病学住院医师循证医学研究和专业知识的更新。临床阶段主要是传授使用理论知识来解决实际问题的能力，是临床医师思维能力培养的基础阶段。帕金森等运动障碍疾病的临床表现是具有很大的异质性和抽象性，如何在帕金森病临床教学过程中让学生对帕金森等运动障碍疾病有相对深入的了解，培养临床思维能力是重要的教学内容。本文总结分析帕金森病教学中临床思维能力的培养方法和技巧，培养适应医学发展的专业人员。
1认真掌握帕金森病理论知识，奠定临床思维训练基本功
掌握帕金森等运动障碍疾病理论知识和临床特点是临床思维训练的前提，只有通过对椎体外系解剖和神经病理生理基础知识认真复习和理解，才能用其指导帕金森病临床实践。在帕金森等运动障碍疾病教学中遇到临床各种各样的震颤等表现和体征时，要学会把临床现象和复杂的神经解剖生理知识相结合。帕金森等运动障碍疾病临床学习的过程中，要分析不同的震颤特点、不同的步态特征、不同的伴发症状等，不但要独立理解每个知识要点，更为重要的是要以神经解剖生理为主线，综合理解患者所表现的临床现象。
2掌握帕金森病基础理论知识，加强临床思维培养
在临床诊断方面，帕金森等运动障碍疾病已形成规范的流程，帕金森病等神经病学专业区别于其他内科疾病的特点是定位诊断和定性诊断。帕金森等运动障碍疾病理论课内容抽象，椎体外系解剖通路复杂，传统理论课难以深入理解临床表现与椎体外系通路的对应关系。根据帕金森等运动障碍疾病特点，我们按照诊断的流程引导学生从定位诊断到定性诊断，再到鉴别诊断。在带教老师指导下，住院医师按照规范有条理的思考和分析，结合神经解剖基础，客观分析定位诊断；从患者起病形式、发病时间、家族史、临床特点、诱发因素和临床演变过程中思考定性诊断。老师在带教过程中尤其要加强培养住院医师完整的病史询问和标准的专科查体。
2.1定位诊断
帕金森等神经病学专业最为显著的特点就是定位诊断。临床上可根据患者肌张力变化以及震颤的特点结合神经解剖知识，对病变的部位做出客观的判断。定位诊断的核心依据主要是凭借病史询问提供的症状和神经系统查体获得的阳性体征。在神经专科学习时，住院医师通过细心观察会发现尽管同样表现为震颤也可以出现在不同的解剖部位，同一解剖部位的震颤，也可能因病变的严重程度和形成的时期不同而出现不同频率和幅度的震颤形式。神经解剖尤其是椎体外系基础知识的巩固和复习在临床带教中是非常重要的一环，然后结合具体帕金森病患者，抓住主要的临床症状和体征，给予定位诊断的思维训练。
2.2定性诊断
主要根据年龄、家族史、伴发症状、震颤和运动减少的诱因、起病的形式和进展的情况，对治疗的反应、既往患病情况以及实验室等相关的客观检查，判断疾病的性质和病因。一般包括以下几个方面：特发性震颤、肌张力障碍、遗传性共济失调，以及帕金森综合征（包括原发性、外伤、血管病变、药源性、遗传性与帕金森叠加综合征等）。要掌握帕金森等运动障碍疾病所呈现的共性和个性，在遇到临床具体患者时，可根据患者病情的难易程度，正向的推断可应用于症状相对明确的患者，排除法可应用于相对复杂的病例。住院医师进行定性诊断分析时既往重视临床的表现和疾病的发展过程，也要重视影像学和实验室检查的结果。运动障碍疾病患者临床表现复杂多变，可表现为震颤、舞蹈、少动、步态异常和肌张力障碍。同一种疾病在不同的患者表现并不完全一样，如帕金森病，有的表现是震颤为主型，有的表现是少动为主型。而临床表现类似的患者有时也可能是不同的疾病，如都是震颤，有的诊断为帕金森病，有的诊断为特发性震颤。因此，在临床教学中，带教老师要培养住院医师临床抽象思维和概括能力，在临床实践中严格按照规范的思维模式反复训练，提升帕金森等运动障碍疾病临床诊治的能力。
3融合多种教学模式，提高临床教学效果
3.1运用计算机辅助教学，加强临床思维训练
传统的教学模式以老师为主体、学生被动接受的单向教学方法，其不足之处在于学生主动性、参与性不够，椎体外系复杂的神经解剖通路依靠文字无法直观表达。目前通用的教学方法是采用计算机辅助教学课件，把文字、图像、动画、视频等多媒体教学方法综合加以运用[1-2]。通过计算机辅助教学课件，将抽象复杂的椎体外系基础知识赋予直观的体现。在征得患者以及家属同意的前提下，上级医师在查房时可以把帕金森等运动障碍疾病的发作过程及时录制成视频，使学生对疾病的表现有更加清晰、直观的认识，并辅以文字和语言讲解，加深学生的理解和记忆，可明显提高学习效果。我们在临床教学中注意不断积累、收集、总结帕金森等运动障碍疾病的典型病例和不典型病例，构建多媒体病案库[3-4]，实现教学资源共享，弥补临床教学资源的缺陷。教材中所讲的临床知识往往是典型的，但在临床学习中，住院医师会发现临床遇到帕金森的病例，与教材所讲的临床表现并不完全符合。有的早期表现很像帕金森病，后期却证明是多系统萎缩或进行性核上性麻痹。因此对帕金森等运动障碍疾病的基本特点和共性，带教老师可以通过临床典型病例使住院医师掌握；对于帕金森等运动障碍疾病的复杂性和个性，带教老师要以不典型病例为辅助，使住院医师充分了解疾病的复杂性，培养临床发散思维能力。
3.2结合教学医院实际情况，适量引入PBL教学，培养学生主动学习能力
1969年，美国神经病学教授Bar-rows首次提出培养以问题为基础的教学法（problem-basedlearning，PBL）。PBL尽管不适合所有临床教学，但由于它独特的教学组织形式，在一些经典疾病教学中受到学生的广泛欢迎[5]。PBL教学方法打破传统教学模式中基础、临床知识的分割，以问题为导向，把理论知识和临床知识有机衔接成一个整体，在老师的启发下，充分调动了学生的主动性和积极参与，让学生在解决实际问题的过程中主动重新复习必要的理论知识，让学生面对一个真实的帕金森病例时，将椎体外系复杂的神经解剖、神经生理病理知识和帕金森病临床特点贯穿融合，有利于住院医师对帕金森病临床特点的理解，适合于帕金森等运动障碍疾病的临床教学。目前PBL在国内的临床医学教育中得到了较广泛应用，在有些经典病例的学习中教学效果不错[6-7]。在教学医院神经科带教老师首先要结合帕金森病实际病例，精心编写PBL教学案例，一个好的PBL教学案例是PBL教学获得成功的基础和关键；其次针对PBL教学案例提出一些教学问题让学生主动查阅文献，以引导学生参加集体讨论，根据临床特点主动学会归纳定位诊断和定性诊断，分析诊断和鉴别诊断的支持点和不支持点，以及如何选择合适的治疗方案。在帕金森病例分析的基础上，针对神经专科住院医师，既可以围绕病因及发病机制方面，也可以是疾病的研究进展、新的诊断标准和治疗指南，主动查阅文献资料，进行小组讨论，在提升临床能力的同时，也有意识的培养了专科住院医师的科研能力。我科在帕金森病教学中引入PBL教学后，注重以临床问题为中心的进行跨专业和多学科的综合训练，显著提高了神经科住院医师解决临床问题的能力。
3.3临床教学中积极借鉴循证医学，培养临床科研意识
循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）的概念是英国流行病学专家在20世纪70年代首先提出，1992年，加拿大学者定义循证医学为“慎重及准确应用当前所获得的最佳证据，同时结合医生专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合制定出患者的治疗措施”。在神经病学领域的研究方面，循证医学在促进临床决策的规范化和科学化做出了巨大贡献[6]，其对帕金森病的规范化治疗发挥了重要作用。带教老师在临床教学中需要积极引入循证医学的知识。国内外学者在多模式教学融合方面已做了部分研究，发现融合多模式教学有利于提高住院医师临床科研思考的能力[8-9]。随着帕金森病循证医学证据的不断积累，PBL教学中引入循证医学知识适合于帕金森病的教学。PBL教学与循证医学相结合可以提高教学质量、优化住院医师专业知识结构，帮助住院医师及时了解帕金森病研究的新进展和发展趋势[10]。另外在老师的指导下，住院医师根据自己感兴趣的问题查阅文献，学习文献检索的能力，提出解决方法，寻找最佳诊疗措施的证据，从而培养其科研思维能力。总之，帕金森等运动障碍疾病具有不同于其他疾病的鲜明特点，在临床教学中把椎体外系解剖、生理病理知识和临床能力、科广西职称研思数字农业论文维相结合，根据帕金森等运动障碍疾病不同的特点和教学要求，融合多种教学模式，提高帕金森等运动障碍疾病的临床教学质量，培养合格的专科住院医师。
作者：贾伟华 周立春
