［摘要］目的观察比较腹腔镜手术与开腹手术治疗胃十二指肠穿孔的临床效果。方法根据患者意愿将96例胃十二指肠穿孔患者分为观察组和对照组，对照组采取开腹手术治疗，观察组采取腹腔镜手术治疗。观察2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率以及术后进食情况。结果2组均顺利完成手术治疗。观察组手术时间、住院时间均明显短于对照组(P均＜0．05)，术中出血量明显少于对照组(P＜0．05);观察组术后并发症的发生率明显低于对照组(P＜0．05);术后半年，观察组食欲、食物浓度、每餐进食量、进食次数以及进食时间均优于对照组(P均＜0．05)。结论腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔可有效缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，并且手术创伤小，安全性高，值得在临床上推广应用。
［关键词］胃十二指肠穿孔;腹腔镜;开腹手术胃
十二指肠穿孔是由胃溃疡及十二指肠溃疡导致，随着社会的不断发展，人们生活水平的不断提高，膳食结构的改变，该病的发生率呈现逐年上升的趋势［1］。胃十二指肠穿孔发病急，病情发展迅速，患者最初表现为突发性的上腹疼痛，短时间内即可遍及全腹，如治疗不及时或治疗不当，患者会有生命危险［2］。既往针对胃十二指肠穿孔主要采取开腹手术，手术创伤较大，尤其是对于一些体质较差的患者，术后恢复不良，极易引起并发症的发生，进而加重患者的病情［3］。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术已逐渐被广泛应用于胃肠道疾病的治疗。相关研究资料表明，腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔效果较好［4］。2010年11月—2014年12月，笔者观察了腹腔镜手术和开腹手术治疗胃十二指肠穿孔患者的疗效差异，旨在进一步探析腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔的临床价值，现将结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取上述时期在本院住院手术的胃十二指肠穿孔患者96例，均经临床症状结合胃镜或肠镜确诊［5］，患者的血常规、肝肾功能、心电图检查均正常，预计生存期超过3个月，患者无严重的内科疾病及精神异常，无幽门梗阻及上消化道出血史，无合并胃肠道恶性肿瘤。排除穿孔时间大于24h者;生命体征不稳定者;不能实施全身麻醉者;有上腹部手术史者;伴有肠道梗阻者。根据患者治疗意愿分为2组:对照组48例，男31例，女17例;年龄41～73岁;穿孔时间3～22(10．3±2．8)h;胃穿孔33例，十二指肠穿孔15例;穿孔直径3～13(7．4±1．6)mm。观察组48例，男32例，女16例;年龄40～74岁;穿孔时间3．5～21(11．0±1．4)h;胃穿孔34例，十二指肠穿孔14例;穿孔直径2．8～12．9(7．5±1．2)mm。2组性别、年龄、穿孔时间、穿孔直径、穿孔部位比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。1.2手术方法患者均采取全麻，均放置胃管和导尿管。对照组采取传统的开腹手术，患者取仰卧位，全身麻醉后取腹正中或者右上腹经腹直肌切口，切口长度约12cm，进行传统的穿孔处理，手术完成后在患者的腹部切口处留置引流导管。观察组进行腹腔镜手术，患者采取头高脚低的仰卧位，在患者肚脐下缘做一长约10mm的弧形切口作为观察孔，建立人工CO2气腹，气腹压力维持在1．35～1．89kPa［6］，将腹腔镜送入观察孔，进行腹腔探查，查出具体的病变位置，分别在左、右两侧锁骨中线下5cm处置入5mm、10mmTrocar，将左侧作为主操作孔，右侧作为辅助操作孔。吸净腹腔内渗液和脓液，找到穿孔部位，用3/0可吸收线进行穿孔修补缝合，修补完成后用大网膜覆盖并固定修补处，修补完成后根据情况用生理盐水进行冲洗，吸净冲洗液，待查明缝合处无渗液漏液后，放置并固定引流管。全部患者在进行完手术以后，给予常规处理，主要包括肠外营养的支持、抗感染、胃肠减压、纠正水电解质酸碱失衡等。1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症发生率。随访患者出院后半年内食欲、食物浓度、每餐进食量、进食次数及进食时间评分。其中食欲:好，3分;一般，2分;不好，1分。食物浓度:普通饮食，3分;半固体2分，流食1分;每餐进食量:增加，3分;无变化，2分;减少，1分。进食次数:3次，3分;4～5次，2分;＞6次，1分。进食时间:＜30min，3分;30～60min，2分;＞60min，1分。1.4统计学方法数据采用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料以x珋±s表示，并采用t检验;计数资料比较采用2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组各项临床手术指标比较观察组手术时间、住院时间均明显短于对照组(P均＜0．05)，术中出血量明显少于对2.22组术后并发症发生情况比较2组术后均有不同程度的并发症出现，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见2.32组术后进食情况观察组食欲、食物浓度、每餐进食量、进食次数以及进食时间评分均明显高于对照组(P均＜0.05)。见表3。
3讨论
胃十二指肠穿孔是临床上常见的急腹症，外科修补是治疗该病的主要措施［7］。该病的发生多与患者的生活方式、饮食情况等有着密切的关系，如暴饮暴食、酗酒、进食刺激性的食物等均可引发此病。在患者穿孔前一般会出现不同程度的上腹疼痛，并且呈现逐渐加重的趋势，一旦穿孔，则会疼痛难忍，甚至遍及整个腹部，该病具有发病急、病情发展快、病情严重的特点，必须进行及时有效的治疗。由于穿孔可导致胃肠内酸性物质出现外渗，这些物质进入腹腔后，有可能使腹腔出现严重的感染，如果不及时采取准确有效的治疗措施，患者很容易产生休克，同时随着病情不断发展，还可能会引起多器官出现衰竭，严重者会危及到患者的生命［8－9］。目前对于该病的发病机制尚不是很明确，一般认为主要与以下两点相关［10］:一是胃肠道黏膜的防御能力下降;二是胃蛋白酶和胃酸腐蚀胃黏膜造成的。对于该病传统的治疗方式主要以保守治疗和开腹手术为主，然而保守治疗的效果不是很理想，而开腹手术的创伤比较大，手术时间长，并且对于肠间和盆腔的积液则很难进行清除，术后容易产生一系列的并发症，如切口感染、肠梗阻等，并且术后患者恢复较慢。随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术越来越成熟，可以较好的对胃十二指肠穿孔进行修补，在临床上得到了广泛的应用。与传统的手术相比，腹腔镜手术可以对患者的腹腔进行严密、清晰的探查［11］，可以准确迅速地查找出患者的病变位置。另外，该方法还具有手术创伤小、出血量少等优点，所以在一定程度上减少了患者的痛苦，缩短了患者的住院时间，使患者得以早日康复［12－13］。同时该方法还可以彻底抽吸腹腔内的渗液和脓液，术后放置引流管可以降低肠梗阻及感染的发生率［14－15］。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量以及患者住院时间均明显少于对照组，说明腹腔镜手术可以清楚地观察到穿孔的位置，可以迅速准确地进行手术操作，并且该手术对机体的损伤较小，所以术后患者恢复较快，缩短了患者的住院时间;观察组术后并发症发生率明显低于对照组，这可能是因为腹腔镜手术的切口比较小，所以切口感染的可能性也较小，腹腔镜可以清楚地观察到患者盆腔、膈下以及肠腔的积液，可以将腹腔冲洗干净，减少对肠道的刺激，所以说在术后患者发生腹腔脓肿及肠梗阻的概率较小;出院半年后，观察组患者食欲、食物浓度、每餐进食量、进食次数以及进食时间评分均优于对照组，提示观察组患者术后恢复好。综上所述，腹腔镜手术治疗胃肠道十二指肠穿孔可以减少术中出血量，缩短住院时间，降低术后并发症发生率，使患者得以早日康复，并且创伤小，对术后进食情况影响较小，安全性高，值得在临床上推广应用。但是对于穿孔直径大于1.5cm、肠壁有水肿、腹腔内脏器出现严重粘连、消化道出血、恶性肿瘤伴发、无法耐受人工气腹等患者还应选择开腹手术，临床在进行腹腔镜手术前需生态农业论文要对患者病情进行准确评估。
作者：李哲恒 陈宝龙 田孜博 王子伟 单位：河北省定州市人民医院
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