〔摘要〕目的探讨CT对胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的诊断价值及其相关影响因素。方法回顾性分析2011年1月至2015年6月该外科收治的290例胸段食管鳞癌患者术前的CT影像资料，记录每位患者隆突下淋巴结的长径、短径及平均CT值，并与术后病理结果对照。结果通过ＲOC曲线分析，CT下隆突下淋巴结长径≥10.8mm时考虑转移，曲线下面积为0.860，敏感性为93.0%，特异性为67.5%;隆突下淋巴结短径/长径≥0.61时考虑转移，曲线下面积为0.776，敏感性为83.7%，特异性为69.5%;隆突下淋巴结平均CT值≥37.30HU时考虑转移，曲线下面积为0.781，敏感性为90.7%，特异性为65.9%。隆突下淋巴结是否转移与肿瘤位置、肿瘤长度、浸润深度(肿瘤T分期)和其他站淋巴结是否转移有明显相关性(P＜0.05)，与患者年龄、性别、肿瘤分化程度无明显相关性(P＞0.05)。结论当CT显示，隆突下淋巴结长径≥10.8mm，短径/长径比值≥0.61或平均CT值≥37.30HU时，应考虑隆突下淋巴结转移，此时应行经右胸、颈、腹三切口的三野清扫;胸部中段食管肿瘤长度≥5cm、肿瘤浸润超过黏膜层或其他站淋巴结有转移为隆突下淋巴结转移的危险因素。
〔关键词〕食管鳞癌;隆突下淋巴结;淋巴结转移
食管癌隆突下淋巴结是食管癌区域淋巴结，具有较高的转移率，但吴洲清〔1〕研究发现胸段食管癌手术隆突下淋巴结清扫导致术后并发症发生率特别是肺部并发症发生率显著升高。目前CT已成为临床上重要检查手段，胡瑞〔2〕研究发现，隆突下淋巴结转移CT诊断与术后病理具有一致性。本文旨在探讨CT对隆突下淋巴结转移的诊断价值，并分析隆突下淋巴结转移的相关影响因素。
1资料和方法
1.1研究对象
2011～2015年该科食管癌根治术患者290例，男207例，女83例;年龄44～82岁，平均(63.19±8.55)岁。肿瘤位于胸上段36例，胸中段96例，胸下段158例;肿瘤长度1～14cm，平均(5.18±2.32)cm;有其他站淋巴结转移患者92例，无其他站淋巴结转移患者198例;T1期46例，T2期83例，T3期156例，T4期5例;高分化癌37例，中分化癌204例，低分化癌49例(按UICC2009年标准)。入组标准:(1)临床资料完整;(2)病理证实为食管鳞癌;(3)初治胸段食管癌患者，术前未行放疗或化疗等针对肿瘤的治疗;(4)行食管癌根治术，且术中清扫隆突下淋巴结;(5)CT扫描可见隆突下淋巴结;(6)未合并其他肿瘤或远处转移。本研究获医院医学伦理委员会批准。
1.2研究方法
CT平扫下测量每个患者隆突下淋巴结的长径、短径及平均CT值，并计算短径/长径比值。1.3统计学处理应用SPSS19.0软件进行χ2检验并应用ＲOC曲线进行分析。
2结果
2.1隆突下淋巴结的清扫、CT测量结果
全组发生隆突下淋巴结转移43例(14.8%)。共清扫1167枚，其中68枚发生癌转移，转移度5.83%。43例隆突下淋巴结转移患者CT下测量隆突下淋巴结长径7.5～32.2mm，平均(15.5±4.7)mm;短径4.0～23.2mm，平均(10.8±3.6)mm;短径/长径比值0.50～0.87，平均0.69±0.09;测量隆突下淋巴结平均CT值为－17.00～85.25HU，平均(50.70±16.37)HU。
2.2CT下隆突下淋巴结长径的敏感性及特异性分析
CT下隆突下淋巴结长径测量值改变，则诊断转移的敏感性及特异性随之变化，长径4.8mm时，敏感性100.0%，特异性8.1%;6.8mm时均为100.0%，28.9%;8.8mm时分别为97.7%、50.5%;10.8mm时为93.0%、67.5%;12.8mm时为67.4%、80.1%;14.8mm时为41.9%、91.1%;16.8mm时为25.6%、95.9%;17.5mm时为25.6%、96.7%;18.3mm时为23.3%、97.2%;20.8mm时为16.3%、98.8%;22.8mm时为16.3%、99.6%;24.3mm时为7.0%、100.0%。应用ＲOC曲线分析，当CT下隆突下淋巴结长径为10.8mm时，其敏感性为93.0%，特异性为67.5%，曲线下面积0.860，约登指数为0.605，是最佳诊断转移工作点。见图1。
2.3CT下隆突下淋巴结短径/长径比值的敏感性及特异性分析
CT下隆突下淋巴结短径/长径比值改变，诊断转移的敏感性及特异性随之变化。短经1长径为0.31时，敏感性为100.0%，特异性为45%;0.36时分别为100.0%、11.0%;0.41时为100.0%，19.9%;0.46时为100.0%、31.7%;0.51时为97.7%、45.9%;0.56时为88.4%、58.5%;0.61时为83.7%、69.5%;0.66时为69.8%，75.2%;0.71时为39.5%、82.1%;0.76时为20.9%、87.05%;0.81时为7.0%、91.1%;0.86时为2.3%、94.7%;0.91时为0.0、96.7%。应用ＲOC曲线分析，当CT下隆突下淋巴结短径/长径比值为0.61时，其敏感性为83.7%，特异性为69.5%，曲线下面积0.776，约登指数为0.532，是最佳诊断转移工作点。见图2。
2.4CT下隆突下淋巴结平均CT值的敏感性及特异性分析
CT下隆突下淋巴结平均CT值改变，诊断转移的敏感性及特异性随之变化。CT值－43.50HU时，敏感性100.0%、特异性0.4%;CT值－26.07HU时，敏感性100.0%、特异性2.0%;CT值－16.50HU时，敏感性97.7%、特异性8.5%;CT值－7.29HU时，敏感性97.7%、特异性13.8%;CT值0HU时，敏感性97.7%、20.3%;CT值8.31HU时，敏感性97.7%、26.0%;CT值17.36HU时，敏感性97.7%、38.2%;CT值27.28HU时，敏感性93.0%、54.5%;CT值37.30HU时，敏感性90.7%、65.9%;CT值47.31HU时，敏感性69.8%、76.4%;CT值57.38HU时，敏感性32.6%、85.8%;CT值67.14HU时，敏感性7.0%、92.3%;CT值77.89HU时，敏感性2.3%、95.1%。应用ＲOC曲线分析，当CT下隆突下淋巴结平均CT值为37.30HU时，其敏感性为90.7%，特异性为65.9%，曲线下面积0.781，约登指数为0.566，是最佳诊断转移工作点。见图3。
2.5隆突下淋巴结转移因素分析结果
隆突下淋巴结转移与肿瘤部位、肿瘤长度(以胃镜下肿瘤长度为标准，如无胃镜肿瘤长度，则以吞钡肿瘤长度为标准)、浸润深度(肿瘤T分期)和其他站淋巴结转移有明显相关性(P＜0.05)。隆突下淋巴结转移与性别、年龄及肿瘤分化程度无相关性(P＞0.05)，见表1。
3讨论
目前食管癌仍以手术治疗为首选，由于食管的淋巴网丰富且引流区域多，淋巴结转移是食管癌最常见的转移方式，同时术后复发也以淋巴结转移最常见:有研究发现，食管癌术后的复发模式中淋巴结转移比例占90.29%〔3〕。隆突下淋巴结是食管癌区域淋巴结转移的重要一站，一旦出现隆突下淋巴结转移，预后不佳，Feng等〔4〕研究发现食管癌无隆突下淋巴结转移患者5年生存率60.9%，有隆突下淋巴结转移26.7%。但清扫隆突下淋巴结可增加手术时间、失血量和术后胸腔积液，且手术期间难以确定隆突下淋巴结是否转移〔5〕。螺旋CT扫描检查能满足对隆突下有否淋巴结肿大的观察判断〔6〕。当发生淋巴结转移时，淋巴结大小及密度均可发生改变。通过测量隆突下淋巴结的长径、短径及CT值，经综合分析，当隆突下淋巴结长径≥10.8mm，短径/长径比值≥0.61，平均CT值≥37.30HU时，考虑隆突下淋巴结转移，可明显增加诊断隆突下淋巴结转移的准确性。此时应选择尽可能完整彻底地清扫隆突下淋巴结。食管的淋巴引流无明显的节段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴结，并呈区域性、连续性、双向性和跳跃性转移特点〔7〕，本次研究示胸中段食管鳞癌隆突下淋巴结转移率明显高于上段和下段，但若是上段或下段食管出现隆突下淋巴结转移，则是经右胸、颈、腹三切口的三野清扫的重要指征〔8〕。本次研究显示肿瘤长度与隆突下淋巴结转移有相关性，隆突下淋巴结转移率随着肿瘤长度增加，肿瘤长度≥5cm时，隆突下淋巴结转移率明显增高。但UICC2009年标准并没有将肿瘤长度作为参考，但是有研究认为，大多数情况下病变浸润深度可以反映病变长度，部分病例浸润深度与病变长度不呈比例〔9〕，这可能与本次研究样本量少有关。本研究结果显示，肿瘤浸润深度其他站淋巴结发生转移时隆突下淋巴结的转移率显著升高(T4期较T3期隆突下转移率低，这可能与T4期病例数少误差较大有关)，这与食管的解剖及淋巴网分布及转移特点(区域性、连续性、双向性和跳跃性)密切相关，癌细胞浸润愈深，则进入淋巴管的机会愈多，隆突下淋巴结转移率越高〔1〕。
4参考文献
1吴洲清.隆突下淋巴结切除在食管癌患者外科治疗中的应用价值〔J〕．实用癌症杂志，2015;(6):818-20.
2胡瑞.胸中下段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的相关因素分析〔D〕．乌鲁木齐:新疆医科大学，2014.
3许之晨.胸段食管癌术后复发部位的研究〔D〕．福州:福建医科大学，2013.
4FengJF，ZhaoQ，ChenQX.Prognosticvalueofsubcarinallymphnodemetastasisinpatientswithesophagealsquamouscellcarcinoma〔J〕．AsianPacJCancerP，2013;14(5):3183-6.
5HuW，LiangY，ZhangS，etal．Thesignificanceofsubcarinaldissectioninesophagealcancersurgery〔J〕．AsiaPacJClinOncol，2014;10(11):183-9.
6汤发，黄学全，巫北海，等.隆突下淋巴结的螺旋CT观察〔J〕．实用放射学杂志，2003;19(10):949-51.
7孙智广.胸段食管鳞状细胞癌淋巴结转移规律的研究〔D〕．石家庄:河北医科大学，2014.
8李永锋.胸段食管癌选择性隆突下淋金融经济期刊巴结清扫术的探讨〔D〕．广州:中山大学，2010．
9刘明，李彩英，彰俊杰，等.食管癌病变长度与浸润深度关系的探讨〔J〕．中国医学影像技术，2003;19(7):885-6.
作者：王志宏 赵松 杨洋 张春敭 刘东雷 吴恺 单位：郑州大学第一附属医院胸外科
