１临床资料
１．１一般资料
本组１２例，年龄４６～７６岁；有吸烟史４例，饮酒史３例；合并糖尿病１例，高血压２例；５例因“阴茎肿块”入院（其中３例伴有不同程度的阴茎溃烂），７例因阴茎部分切除或局切术后腹股沟淋巴结肿大入院；术前１例患者行腹股沟淋巴结针吸细胞学活检术，穿刺病理示阴茎癌腹股沟淋巴结转移，所有患者盆腔ＣＴ检查盆腔未见明显肿大淋巴结；４例行单侧腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，８例行双侧腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，其中３例同时行阴茎全切、６例同时行阴茎部分切除。
１．２腔镜下腹股沟淋巴结清扫方法
采用常规气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，双下肢分开，稍外旋并外展约４５°，膝关节弯曲下垂约９０°，用记号笔将清扫范围做标识：上界为腹股沟韧带上方２ｃｍ，自耻骨结节至髂前上棘内上方的腹股沟韧带平行线；内界为自耻骨结节垂直向下约１５ｃｍ；外界为髂前上棘内上方垂直向下约２０ｃｍ；下界为内外界下端连线。术区常规消毒、铺巾，先于上界中点垂直下方约２５ｃｍ处作一横切口，长约２ｃｍ，入皮下浅筋膜层，手指伸入游离深浅筋膜之间的间隙，人工建立腔隙，置入１０ｍｍＴｒｏｃａｒ，再于此平面以上两侧分别距此切口５ｃｍ处置入５ｍｍＴｒｏｃａｒ，缝线固定所有Ｔｒｏｃａｒ，于１０ｍｍＴｒｏｃａｒ放入３０°镜子，游离浅筋膜及深筋膜之间间隙，向上至腹外斜肌腱膜，外侧至缝匠肌内侧缘，内侧为长收肌内侧，解剖出大隐静脉，清除腹股沟区淋巴及脂肪组织，清除大隐静脉周围淋巴及脂肪组织，在股三角内下方切开股动静脉鞘，清除腹股沟管淋巴结，从穿刺孔取出清扫的淋巴结和脂肪组织。于１０ｍｍＴｒｏｃａｒ孔放置引流管并接负压球吸引。术后注意检查皮肤血供情况。
１．３结果
本组患者均成功实施腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，无术中并发症。术后２例出现切口局部皮肤轻度红肿，经严密观察后无淋巴漏、皮瓣坏死、皮下血肿等并发症；１２例患者术后住院时间９～１４ｄ，平均１０ｄ，均病情稳定出院。
２护理
２．１术前护理
２．１．１心理护理恶性肿瘤患者往往失去治疗的信心，阴茎癌又因其患病部位特殊，让患者羞于启齿，加之对手术方式的不了解，容易产生焦虑和恐惧心理。针对此类患者的心理特点，给予干预，如术前安排在安静的独立房间内耐心地向患者介绍手术治疗阴茎癌的效果、腔镜手术的特点与优势，术后需要患者或家属配合的注意事项等，以缓解患者的紧张情绪，树立信心，积极主动的配合治疗。本组５例患者情绪低落，通过上述干预后，均能配合手术。２．１．２术前准备２．１．２．１对症处理协助患者完善术前相关检查和评估，排除手术和麻醉的禁忌证。本组７例有吸烟、饮酒史的患者，劝其戒烟酒；３例有高血压、糖尿病史患者，遵医嘱测血压２～３次／ｄ、测空腹血糖＋三餐后２ｈ血糖，积极对症处理，术前血压、血糖控制满意。２．１．２．２体位训练因术后早期限制下床活动，术前充分告知并适当训练。重点加强对床上翻身、抬臀及肢体活动方法的指导和训练，同时指导咳嗽、咳痰、胸式呼吸以及床上排便的方法。２．１．２．３皮肤和肠道准备术前清洁手术区的皮肤，用肥皂彻底清洁会阴、阴茎皮肤和阴囊，注意腹股沟及大腿内侧，采用剪毛备皮法进行备皮，避免刮伤皮肤，保证手术区皮肤的清洁并无破损；术前１２ｈ禁食，手术前晚予磷酸钠溶液灌肠，以避免术中污染。本组３例患者阴茎有不同程度的溃烂，表面用聚维酮碘消毒，１次／ｄ，每晚１∶５０００高锰酸钾溶液坐浴后更换内裤，保持局部清洁干燥，术前按医嘱应用抗生素，以控制局部炎症。
２．２术后护理
２．２．１观察生命体征术后平卧６ｈ，保持呼吸道通畅，同时向主管医生及麻醉医生了解患者术中情况；予持续心电监护，每１０～１５ｍｉｎ监测１次血压、脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度，６ｈ后血压平稳改３０～６０ｍｉｎ监测１次；麻醉清醒后，鼓励和协助患者深呼吸、咳嗽、咳痰，防止肺部感染，术后５ｄ内雾化吸入３次／ｄ；由于腔镜手术的特殊性，为防止患者出现高碳酸血症，术后严密观察患者有无烦躁等表现，同时注意呼吸频率、节律及深度变化，术后６～１２ｈ低流量给氧，以提高氧分压，促进ＣＯ２排出。本组患者术后均未出现高碳酸血症。２．２．２切口护理腹股沟淋巴清扫术手术范围大、皮下脂肪去除多，常造成静脉、淋巴液回流不畅，切口感染、皮瓣坏死等并发症，虽然阴茎癌腔镜下区域淋巴结清扫术后皮瓣血运要好于传统手术，但术后仍须严密观察皮瓣的血运及切口愈合情况［５］。注意观察腹股沟切口处皮瓣颜色、皮肤温度、切口有无红肿，以及下肢皮肤温度、血供，足背动脉搏动情况；遵医嘱术后２４ｈ内取５００ｇ食盐袋用无菌治疗巾包裹后加压手术区，防止腹股沟淋巴结清扫区域形成皮瓣下死腔，间隔２～４ｈ取下盐袋１５～２０ｍｉｎ，保持有效压迫的同时，术后第２天起给予腹股沟手术区域红外线照射，２次／ｄ，２０ｍｉｎ／次，３～５ｄ内取平卧位，髋关节内收，尽可能减少下肢外展活动；监测血常规、尿常规、体温变化，遵医嘱使用抗生素；由于腔镜手术使用ＣＯ２建立局部淋巴结清扫工作区域，并且术野与阴囊相交通，术中可出现阴囊充气肿大，术后观察腹股沟、大腿有无疼痛、肿胀，有无皮下及阴囊的气肿。本组患者术后阴囊均有不同程度的气肿，但均未出现阴囊肿痛、坏死等并发症，气肿均自行吸收；单侧、双侧腹股沟切口红肿各１例，伴有体温升高，最高３８．７℃，经积极换药配合全身抗感染治疗，２ｄ后局部红肿情况好转，体温恢复至正常；１２例患者皮瓣颜色正常，均未发生坏死。２．２．３引流管护理为保证引流效果，同时又可通过负压吸引确保皮肤与深部组织贴合，利于创面恢复，术毕在股三角最低点放置１根负压引流装置，以充分引流。清扫区域创面大，有时渗出液较多，彻底引流，预防感染是争取切口Ｉ级愈合的关键。一般持续负压吸引１０～１４ｄ，此时皮瓣基本愈合且淋巴管侧支循环建立，当淋巴液少于１０ｍｌ时拔除引流管［６］。护理上保持各负压引流管的通畅，妥善固定，防止脱落，注意观察引流液的颜色、性状、量等，准确记录，为医生提供准确拔管的时间；如发现引流液过少或过多，及时报告医生并查找原因。本组２例患者出院时双侧负压引流管２４ｈ约３０～４０ｍｌ，考虑仍有淋巴积液，医嘱予带管出院后当地医院继续换药治疗，电话随访出院后１周均已拔除引流管。２．２．４疼痛护理腔镜虽然是一种微创手术，但术后疼痛不能完全避免，疼痛会引起血压升高，妨碍呼吸运动和身体活动，同时影响睡眠、食欲，不利于手术切口的愈合。评估患者疼痛程度，遵医嘱及时使用止痛剂；为患者提供舒适的环境，帮助其采取较舒适的体位并指导患者放松、分散注意力等方法，减少患者对疼痛的感觉强度。本组患者术后均运用静脉镇痛泵持续给药３ｄ，按数字疼痛评分法＜３分。２．２．５预防尿路感染行阴茎部分切除或全切除术后，保持尿道外口的清洁，每天以聚维酮碘消毒至少３次，避免尿道外口感染而引起尿道外口狭窄；对阴茎全切患者，除保持尿道外口清洁外，多关心患者，帮助患者解除下蹲小便的顾虑及焦虑；术后需要留置导尿管７～１４ｄ，妥善固定，保持引流通畅，避免尿液浸湿切口引起感染，定期更换引流袋，严格执行无菌操作原则，对因导尿管引起残留阴茎的刺激和不适，做好健康教育，翻身活动时勿牵拉导尿管，减少不适和疼痛；阴茎部分切除的患者术后３～５ｄ内口服雌激素，防止夜间阴茎勃起，避免术后出血和伤口崩裂。本组６例阴茎部分切除患者均未发生切口裂开或出血。２．２．６活动指导为防止发生皮瓣坏死或影响切口愈合，本组患者术后均予平卧位，下肢制动３～５ｄ。为预防压疮的发生，鼓励患者每２ｈ用双手臂肘部撑床，抬高臀部，在床上平移活动，必要时使用气垫床；患者卧床时间较长，容易因血液黏稠、滞缓成高凝状态而形成下肢深静脉血栓，特别强调早期适当活动的重要性［７］，由照顾者由远端至近端被动按摩四肢，每２ｈ按摩１次，每次按摩１５ｍｉｎ；指导患者早期进行踝关节、足趾的活动，促进血液循环；仔细观察患者下肢末梢循环是否良好，避免在下肢建立静脉通路并抬高下肢２０～３０°，有利于血液及淋巴回流，减少下肢水肿的发生。本组５例消瘦体质、活动配合力度差患者用泡沫敷贴保护尾骶部皮肤，同时按上述护理，均未发生压疮及静脉血栓形成。２．２．７术后饮食指导术后６ｈ待肠功能恢复后进食易消化半流质饮食，１周后逐渐向普食过渡。以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主，忌辛辣、油腻及易过敏食物，保证足够营养，以促进机体恢复，利于创面的愈合；由于卧床时间长，活动量少，胃肠蠕动功能减弱，鼓励患者多食新鲜蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。本组５例出现不同程度的腹胀便秘，予顺时针按摩腹部，遵医嘱使用缓泻剂、厚朴排气、苁蓉通便等，症状均缓解。
２．３出院指导
２．３．１带管出院指导为缩短患者的住院时间，减轻患者的心理压力和经济负担，本组２例患者出院时带双侧负压引流管、２例患者出院时带导尿管回当地医院继续换药处理。出院时，告知带管患者延迟拔管的目的、引流袋更换时间、拔管时间和指征、管道安全管理、妥善固定引流管的方法，避免活动时脱出；指导患者学会观察引流液的颜色、性状及量，倾倒引流液的方法；教会患者尿道口的消毒方法，指导如何带管沐浴，若敷料渗湿，立即更换，发现引流液异常或身体不适，及时到医院就诊；出院１周后电话随访。本组４例带管出院１周后均顺利拔除引流管或导尿管。２．３．２一般指导加强对出院患者的宣教，进行必要的康复指导是预防复发、巩固疗效的措施之一。保持心情愉快，加强体育锻炼，以提高机体免疫力；嘱患者忌烟酒、刺激性食物，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果；定期复查，术后４年内每１～２个月复查１次；注意休息，３个月内避免重体力劳动；对阴茎部分切除患者，根据需要指导性生活方法，对阴茎全切除患者，指导其与配偶通过抚摸、拥抱、亲吻等亲密无间的肌肤接触来达到性心理方面的满足，以提高患者的生活质量。
３小结
腔镜下阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术，较传统手术术后并发症少，更易于临床护理，做好术前各项准备及心理疏导，术后监测生命体征及并发症，做好切口及引流管的观察和护理，正确指导休闲农业论文体位、活动、术后饮食及出院指导等，有助于减少并发症的发生，促进患者的健康，提高患者的生活质量。
作者：刘建玲 陈亚萍 谢玲女 单位：浙江省肿瘤医院
