慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma，CSDH)多见于老年人，一般为外伤后3周以上开始出现症状，引起此类颅内血肿的外伤多较轻微，甚至无明显头部外伤，容易误诊。陕西中医药大学附属医院收治老年CSDH患者21例，该文对其影像学改变及其临床误诊原因进行分析，现报告如下。
1资料与方法
1．1相关临床资料收集该院2012年1月－2014年11月经CT、MＲI诊断为CSDH的患者共21例(其中男13例，女8例)，年龄60～82(72．4±11．5)岁。12例患者有明显头部外伤史，经追问病史5例有轻微头部外伤史，4例否认外伤，发病原因不明确。主要症状:根据血肿不同部位表现各异，主要临床表现是注意力不集中、嗜睡、偏瘫、颅内压增高、记忆力下降等，1例有突发性昏迷失语，偏盲、抽搐各1例。1．2检查方法MＲI扫描仪采用SiemensAvanto超导高场强1．5T磁共振机，9例均进行平扫。扫描参数如下:采用自旋回波(SE)T1WI(TＲ375ms，TE16ms);快速自旋回波(FSE)T2WI(TＲ2875ms，TE375ms)及FLAIＲ［TＲ8000ms，TE130ms，反转时间(TI)2200ms］。CT检查:扫描层厚5mm，扫描层距5mm，采用SiemensSomatomSensation16层螺旋CT机(德国西门子)。1．3影像学检查头颅CT21例，MＲI9例，该组病例均显示为一侧血肿，血肿位于额颞顶部15例，顶枕部3例，颞部2例，额部1例，血肿量13～225mL，有占位效应12例。CT示:病灶多为高密度灶，少数为等密度灶。MＲI示血肿主要为高信号，在T1WI、T2WI上均较脑灰质信号高，即短T1、长T2信号影。1例患者中可见分层混杂信号影，上层为水样低信号，下层为血肿高信号。1．4误诊情况未经CT或MＲI确诊前有9例误诊为其他疾病，其中脑梗死3例，2例老年性痴呆病，1例蛛网膜下腔出血，颅内血肿、高血压脑病、老年精神病各1例。
2结果
该组2例血肿较少患者采用保守治疗。其余病例均在基础加局麻下手术，单孔钻颅或双孔钻颅冲洗，17例预后良好，无颅内感染并发症，1例术后复查有少量颅内积气，经自然引流后积气消失。1例因全身情况差，保守治疗无效死亡。
3讨论
由于老年人多合并其他心脑血管疾病，老年脑生理性萎缩的特殊性，本病常被忽视和误诊。
3．1发病机制
目前对于CSDH的发病机制尚无统一的定论，但当前大多数研究表明［1］，老年人易患CSDH是由老年人颅脑的特点决定的，老年人生理性脑萎缩，脑组织体积缩小，颅腔容积相对增大，在遇到轻微外伤惯性力作用下，颅骨与脑组织产生一定相对运动，使进入上矢状窦的表面桥静脉撕裂出血进入硬脑膜与蛛网膜之间，形成硬膜下血肿，血肿内的纤溶酶导致血肿范围不断扩大，导致硬脑膜内层继发炎性反应形成包膜，其包膜可以产生组织活化剂，进入硬膜下腔，血肿内局部纤溶酶增多，使纤维蛋白降解物提高，降解产物的抗凝作用，致使血肿腔内凝血功能消失，导致包膜中新生毛细血管不断血浆渗出及出血，从而导致血肿再增大，晚期出现颅内高压和临床局灶性症状。
3．2临床外科特点
颅内CSDH发病率约占硬膜下血肿的25%［2］，占颅内血肿的10%，常发生在额颞顶大脑半球凸面。该病发病常常隐袭，临床上早期主要表现为头晕、头痛，继而出现恶心、呕吐、智力衰退、易疲劳、双下肢无力、意识模糊等非特异性变化，症状不典型，早期因此其易误诊。如果血肿再增大而出现颅内高压或脑缺血或脑疝形成时，相应的临床症状才会出现。如能迅速准确诊断和及时手术治疗，效果往往满意［3］。钻颅引流是目前治疗CS-DH的首选方法，手术是采用单孔钻颅还是双孔钻颅依据血肿部位、大小而定。术中特别注意的是，双孔冲洗时，在高位孔放软管于血肿腔中，勿插入脑皮质，低位孔引流血肿腔内液及血块。用温生理盐水反复冲洗血肿中心，一定要彻底，冲洗后不要残留过多纤维蛋白降解物，否则血肿内膜又会缓慢持续渗血，再次形成CDSH。但血肿液清除速度不宜过快，避免颅内压迅速下降，造成硬膜塌陷，硬膜与颅板之间的小血管撕裂，形成硬膜外血肿。
3．3影像学特点
CSDHCT影像表现较典型，CT像显示颅骨内板下方可见弧形、新月形或半月形不规则的等密度、高密度或混杂密度区，血肿期长短不一，阴影亦呈不同密度表现，可为高、等或低密度影。增强扫描能更清晰显示脑组织与血肿内缘交界面呈条带状强化密度增高，血肿内无脑回、脑沟影。国内学术报道，35例老年慢性硬膜下血肿的CT征象，发现CT图像上为等密度者占约7．0%，给诊断带来困难［4］。进一步MＲI扫描方发现新月形异常信号。MＲI图像由于无骨伪影，而且骨内板为低信号可以勾划出血肿外缘的大致轮廓。由于血肿的信号在T1加权或T2加权像中与脑实质信号比较均明显增高，因此可以在脑组织外侧勾划出血肿的内缘，对等密度CSDH，MＲI像较CT更清晰更直观地显示出血肿的形态。
3．4临床误诊原因
通过分析该组全部病例，部分患者被误诊为老年性痴呆、老年精神病、脑梗死、脑出血、高血压性脑病等，未给予及时的影像检查而给予相应治疗，耽误疾病的尽早诊断。分析原因如下:该病起病缓慢，多发生于老年人，老年人常见高血压、老年性痴呆、脑血管硬化等疾病造成错误导向［5］;老年人常常伴有脑萎缩，颅腔空间较大，蛛网膜下腔常扩大，脑组织代偿能力较强，早期临床症状多为非特异性，神经系统临床定位体征缺乏或出现晚，缺乏特异性体征;部分临床医生对病史询问不详细，且对本病没有深刻了解和认识;对有些无明显临床体征的患者未及早行颅脑CT或MＲI检查而误诊。
3．5避免误诊的对策
应该详细追问病史，多数患者有轻微颅脑外伤史。由于外伤时未对脑组织造成明显损害，容易被忽略。充分认识、理解该病的发病机制、特点及临床症状，提高对本病的全面认识，对老年人临床表现为头昏、头痛而无明显定位体征者，应首先考虑为CSDH的可能。就诊病人治疗前或内科疗效不佳时应尽快行头颅影像学检查。综上所述，对老年人出现上述非特异性临床症状者，应仔细询问有否轻微外伤史，同时及时做颅脑CT或MＲI等影像检查，以除外CSDH的可能，为及时正确治疗提供依据。
参考文献:
［1］惠国桢．慢性硬膜下血肿的发病机理的研究［J］．中华神经外科学，2005，8:80．
［2］王忠诚．神经外科学［M］．武汉:湖北科学技术出版社，2004．
［3］张志杰，郑钧，徐伟，等．CSDH的非手术治疗探讨［J］．中华神经外科杂志，2006，22(8):463．
［4］将建刚．慢性硬脑膜下血肿发生机制分析(附376例临床报告)［J］．第二军医大学学报，1999，20(5):339．
［5］罗仁国，范杰．老年慢性硬膜下血肿误诊分析［J］．临床误诊误治，2002，15(3):208．
作者：郑运松 柯尊华 单位：陕西中医药大学附属医院 陕西中医药大学附属医院
