1乳腺X线（钼靶）摄影检查
乳腺X线摄影是检查乳腺的最基本的影像学方法，具有较高的灵敏度和特异度，常作为乳腺疾病检查的首选，是乳腺疾病的普查和乳腺癌筛查的重要手段。其基本原理是利用乳腺组织对软X线穿透进行投照，再利用胶片进行感光，经过显影、定影等程序进而成像[7]。现市面所使用的X线摄影机主要有计算机X线摄影（CR）、数字乳腺X线摄影（DM）、乳腺的数字化断层摄影技术（DBT）等几大类，其中CR及DM已被广泛应用于临床，DBT现阶段仍是研究的热点，有研究表明DBT系统可将乳腺癌筛查的召回率降低30%。乳腺癌乳腺X线摄影直接征象主要呈现肿块状病变或结节性病变，肿块的边缘呈毛刺或成簇状微小钙化，而乳腺恶性肿瘤的特异性X线表现正是毛刺状、细微簇状钙化的肿块。有专家认为微小钙化灶，尤其成堆的细小泥沙样钙化灶为早期乳腺癌的征象，簇样微小钙化达到5个/cm2即可提示为乳腺癌，对早期乳腺癌的诊断具有重要意义，可以发现临床触诊没有任何异常或仅有局部增厚的早期乳腺癌[8]。间接征象主要有不规则增粗的导管、不规则增粗增多的血管、乳头内陷及皮肤增厚等。有研究表明，定期乳腺X线检查是早期诊断乳腺癌的有效方法，其意义在于能够显著降低由本病引起的病死率，尤其适用于＞50岁的女性[9]。乳腺X线摄影具有简单、方便、费用低、无创、诊断标准完备等优点，尤其对早期乳腺癌微细钙化成像清晰、特征突出，是公认的检测早期乳腺癌的有效手段[10]。但也有一定局限性，其易受患者乳腺腺体类型、乳腺形态及病变组织位置的影响，易产生假阴性，造成漏诊或误诊。其对乳腺的良恶性病变鉴别时，钼靶摄影有时定性不准，易造成诊断不准确。对于X线摄影不能显示或定性不清的肿瘤，还需借助其他影像检查[11]。
2乳腺CT检查
在乳腺癌的诊断和鉴别诊断中，计算机断层扫描检查存在一定价值。其基本原理是利用探测器进行接收X线管发射出的X线束，实现所选人体层面多方向扫描及X线量的测定，再经转换器转换，最后在显示器上得到CT图像。乳腺癌的CT表现按照病理分型呈现不同的影像表现，即肿块型和浸润型。肿块型主要表现为圆形或不规则形的肿块，病灶的边缘清楚或模糊均可见，病灶位置多以外上象限常见，且大多数呈分叶或毛刺状。平扫密度与正常腺体组织相似或稍高，增强扫描时呈明显强化，主要是由于乳腺癌组织血供丰富，表现为“快进快出”型曲线。CT增强扫描的应用，可以直接显示乳腺癌的肿块、结构及与周围组织的关系，可以较好地显示周围淋巴结，扫描的同时还可发现肺部及胸壁的转移病灶，对乳腺癌的诊断、鉴别诊断、临床分期及治疗方案的制订具有重要意义，对于检测术后复发也有其优势。有专家提出，当增强扫描前后CT值变化超过50Hu时即有恶性病变诊断价值[12-13]。浸润型的乳腺癌表现为乳腺内无明确的肿块影，局限性片状稍高致密影，边界不清，且可见蟹足样改变，与周围组织发生粘连，导致皮肤受到牵拉、乳头内陷。近年来随着CT薄层扫描及乳腺CT三维技术的应用，进一步提高了乳腺癌的检出率。CT薄层扫描可以检出直径＜0.2cm的病灶，同时可以评价腋下及胸骨周围淋巴结的情况，在此基础上通过螺旋CT后处理技术，可以三维重建显示病灶立体空间形态结构，从而得到更多的诊断信息。CT具有高密度分辨率，可发现致密型乳腺中的病灶，能有效鉴别实性、囊性、脂肪及肿块，并且准确显示病灶的形态、大小、边缘及部位[14-15]。临床影像检查中，由于CT检查的辐射剂量较大，易受部分容积效应影响，无法发现早期微小钙化灶，一般不作为首选检查方法[16]。
3乳腺MR检查
随着MR检查在临床中的广泛应用，越来越多的研究表明，MR检查是乳腺癌综合诊断的必要手段之一，特别是高场、超高场设备的快速普及和乳腺专用线圈、快速成像序列的应用，使乳腺癌MR诊断的敏感度和特异度都得到了很大的提升。MR检查的原理是通过磁与无线电波的转换，实现人体不同平面的视图。常用乳腺MR成像技术有除脂抑制序列的T1WI、T2WI、动态增强MR、弥散加权成像。随着MR技术的不断发展，灌注加权成像、磁共振波波谱分析（MRS）、MRI引导下穿刺活检技术等逐渐成为研究的热点[17-19]。乳腺癌MRI主要表现为：大多数的乳腺癌形态不规则，边缘呈毛刺状，可见“蟹足”或“星芒”状改变，毛刺征常作为诊断乳腺癌的重要形态学征象，其灵敏度可达80%。从MR信号上分析，T1WI上无论乳腺良、恶性病变均呈现等或低信号，T2WI上呈高、等或略低信号。这是由于组织含水量不同导致，当含量较高时，T2WI呈高信号，低时为低信号。当病灶内出现囊变、液化、坏死、合并出血或纤维化时，表现为混杂信号[20]。乳腺癌MRI动态增强表现：肿块型乳腺癌肿块内部呈现不均匀强化，常提示恶性病变，肿瘤的边缘和分隔不规则强化常倾向为恶性。非肿块型乳腺癌呈现指向乳头的不连续或不规则线样伴有分支状强化，常提示此种早期乳腺癌起源于乳管（70%～80%）。三角形或锥形强化灶高度提示恶性病变。在MR动态增强中，病灶形态特征、强化方式、时间信号强度曲线（TIC）、表观扩散系数（ADC）值测定、扩散加权成像（DWI）等结合对乳腺癌的诊断及鉴别诊断具有较高价值。TIC的快进快出型多提示恶性。DWI是观察活体水分子微观扩散运动的成像方法，通过ADC值进行量化分析，判定病变的良恶性。Furman-Haran等通过研究证明，良性病变时ADC值较高，恶性肿瘤由于血供丰富，较良性肿瘤血管含量高，因而ADC值降低。ADC值的大小为：恶性病变＜良性病变＜正常组织，但良恶性病变ADC值有重叠。TIC与ADC值两项检查联合应用可有效诊断与鉴别乳腺良恶性病变[21-22]，具有较高的临床价值。MRS主要是根据体内胆碱及其代谢产物含量的变化进行波谱分析来诊断乳腺癌。由于恶性肿瘤组织内细胞代谢旺盛、增殖迅速快、细胞膜的合成及转运增加，导致乳腺MRS检查呈现异常升高的胆碱复合峰。对浸润性导管癌有更高的灵敏度，明显优于CT、钼靶的影像学检查[23]。磁共振弹性成像（MRE）与超声弹性成像判定相似，是定量测量组织力学特性的新型非创性的成像方法，MRE是利用机械波定量测量组织硬度[24]。乳腺癌患者的病变组织硬度较良性病变或正常的乳腺组织高[25]。MRE可作为DCE-MRI的重要补充检查，对可疑病变区域提供更多的诊断信息，两种技术联合应用提高了乳腺癌诊断的特异度和准确率[26]。乳腺MR检查优势明显，具有高分辨率，检查安全、无电离辐射，肿瘤检出率高，对发生在致密型乳腺和置入假体后的乳腺肿瘤，双侧乳腺可以同时成像，且在任意方向成像，不受患者体型和病灶位置的影响，近年多序列的应用使乳腺癌的诊断提升到一个新高度。MR检查存在一定的局限，如良、恶性病变的表现上有一定重叠性；MR检查对钙化不敏感，而微小钙化恰恰是诊断早期乳腺癌的有力依据。相信随着磁共振技术的发展，乳腺MR在乳腺癌的诊断中会起到重要作用。
4乳腺超声检查
彩色多普勒超声检查是目前乳腺疾病诊断应用最为广泛的影像学检查，具有准确性高、操作方便、无创的优点。近年超声新技术的应用提高乳腺疾病尤其乳腺癌的早期发现。其基本原理是利用发射设备将超声波射入体内，再经过人体组织对其产生不同声阻抗的反射和衰减，接收强弱不等回声，反映出人体的断面超声图像。多普勒效应是利用移动的超声波信号产生频移或差频，探测人体的血流信号[27-29]。乳腺癌的声像图具有以下特点：肿块型乳腺癌肿块内可见微小钙化，内部回声不均，多呈实性衰减暗区，导管内有簇状的细点状强回声，多不伴有声影；浸润型乳腺癌的病变组织以不规则浸润性和伴有反应性增生的周围组织为特点，肿块呈低回声，其形态多不规则，边缘呈毛刺状，在肿块后方有回声的衰减。有学者研究表明，病灶的“形态不规则”是乳腺癌最为常见的表现，其对乳腺癌的诊断敏感度可达89.9%，被认为是诊断乳腺癌敏感度最高的超声征象[30]。彩色多普勒血流成像（CDFI）的应用不仅能够准确地判定乳腺癌的发生部位及病理类型，而且结合彩色多普勒提供信息判断乳腺肿块的血管分布情况和获取血液动力学指标来判断病情。根据乳腺超声影像报告数据系统（BI-RADS-US）分类标准对乳腺肿瘤超声表现进行描述，进而作出相应评估分类。未完成评估者为0类，尚需其他的影像学检查诊断；完成评估者分类：1～3类考虑良性可能，4类及以上为可疑恶性，类别越高恶性程度越高，6类为活检证实的恶性。肿瘤多发患者其评分以最高评分为准[31-33]。彩色多普勒超声在乳腺癌的临床诊断中具有重要意义，不仅能提高准确率，而且对促进患者的康复起着重要的作用，能够提高患者的生活质量，值得临床推广应用。近年来超声新技术的应用提高了早期乳腺癌的诊断率。三维超声成像通过三维空间成像和数字减影技术，进而充分、直观地显示肿块血管数目、形态及分布情况，为指导手术提供更多的信息。弹性成像技术根据不同组织间弹性系数不同，用图像色彩的不同客观地反映组织的硬度，以此鉴别乳腺肿物的良恶性。有研究数据表明，乳腺超声弹性成像鉴别乳腺良恶性肿物具有较高的敏感度和特异度。临床上应用较多的还有超声引导下的穿刺活检，其能获取病变组织细胞学及病理学信息，为临床做出更明确的诊断[34]。超声检查具有经济、简便、无痛苦、无损伤的特点，可通过乳房的超声检查，显示内部层次及细微结构，对致密乳腺具有X线检查不能辨别的优势，帮助排除肿瘤的可能。其不能使微钙化点显像，而微细钙的沉积是乳腺癌的第一指征。因此还须联合钼靶、MRI、穿刺活检病理等其他检查以提高乳腺恶性肿瘤的诊断率。
5乳腺核医学检查
随着核医学检查技术的发展，核医学检查在乳腺癌的诊断、分期及鉴别诊断中起着重要作用。乳腺核医学检查主要由两大部分组成，即正电子（PET）和单光子（SPECT）显像。其主要原理是利用相关的放射性示踪剂被靶组织特异性摄取的特点显示靶组织代谢情况及功能信息的影像检查方法。乳腺癌放射性核素显像多在早期呈均匀的放射性浓聚，在肿瘤的中心可见坏死时主要呈现周围放射性浓聚而中央示踪剂减低。当纵隔或腋窝区出现放射性核素浓聚时，高度提示有淋巴结转移。PET常用的显像剂是18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG），肿瘤的恶性程度与肿瘤组织的FDG摄取成正相关，FDG摄取越明显，肿瘤的恶性程度越高。PET-CT主要优点是无创伤，从分子水平反映肿瘤组织的代谢信息，对乳腺癌诊断具有较高的敏感度和特异度。PET-CT还可以在一次扫描中显示乳腺癌的原发病灶及可能的术后复发病灶，可发现在淋巴结、肺、脑、肝、骨骼等部位的异常浓聚的远处转移灶，进而对乳腺癌进行临床分期，指导临床治疗。PET-CT检查尚未在临床广泛应用主要是受到费用高、全身辐射剂量较大的因素影响，不作为乳腺癌的普查及首选检查。正电子断层显像技术对肿瘤的诊断起到了重要作用，但目前尚无对乳腺癌高特异性摄取的显像剂，所以常受到炎性病变、肉芽肿等疾病影响出现假阴性。SPECT优点是99Tcm-MIBI不受乳腺腺体致密度的影响。对前哨淋巴结检查准确性高，有研究表明，利用放射性核素示踪技术进行淋巴结显像，再对乳腺癌的前哨淋巴结进行活检，示踪技术的准确率可达94%～97%；联合染色技术甚至可达99%。此技术虽然可以检测出＜5mm的肿物，但存在一定比例的假阴性结果，尤其对细胞数量少及血供不丰富的乳腺癌患者诊断准确率较低[35-37]。综上所述，每种检查方法从不同角度反映病灶情况，每种检查都有其各自的优势与不足，医生要全面了解各种检查技术特点，根据临床情况，有效地选择一种或数种方法联合的检查方法，使各项检查发挥各自最大的优势，又使各项检查的局限性降至最低，以达到最大的诊治效果，从而相互参考得出较为准确的诊断结论。乳腺X线摄影、超声波诊断成为乳腺癌的基本筛查手段，红外线扫描、CT、MR、乳腺核医学检查作为乳腺癌诊断的补充手段，从更多角度提供丰富信息，进一步提高乳腺癌的诊断率。相信随着医学影像技术的发展及完善，必将进一步提高乳腺癌的早期诊断率，使更多的乳腺癌患者获益。
作者：聂德红 李洪义 李凯 黄小飞 单位：广东省中山市黄圃人民医院放射线科 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科
