1资料与方法
1.1临床资料
2008年10月—2009年3月在复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科接受手术治疗的Ⅰ～Ⅱa(FIGO分期)宫颈癌患者180例，行广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结切除术，经病理确诊有盆腹腔淋巴结转移的患者39例。2009年1月—2014年7月铜陵市妇幼保健院妇科收治的宫颈癌患者中，选择手术治疗的患者Ⅰa2～Ⅱa(FIGO分期)，行广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结切除术40例。经病理确诊有盆腹腔淋巴结转移的患者8例。将淋巴结转移47例为研究组，无淋巴结转移173例为对照组。研究组年龄30～75岁，对照组年龄31～74岁。2组患者的年龄差异无统计学意义，具有可比性。
1.2治疗方法
7例因局部病灶较大或明显浸润阴道穹窿部，术前接受腔内放疗，A点剂量为15～20Gy，腔内放疗后2周行手术治疗;3例术前腔内放疗+新辅助化疗1次后2周行手术治疗;3例介入化疗治疗后2周左右后行手术治疗;1例术前新辅助化疗2次后2周行手术治疗。
1.3统计学方法
统计软件采用SPSS10.0，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1淋巴结转移特征
220例手术患者中，经病理确诊有盆腔淋巴结转移者47例，占21.4%。其中Ⅰa1期1例，Ⅰb1期19例，Ⅰb2期2例，Ⅱa期25例。8例腹主动脉旁淋巴结取样阳性(其中1例淋巴结大与周围粘连无法切除)，5例髂总淋巴结转移(单一转移1例，多个淋巴结转移4例);47例盆腔淋巴结转移中(单一转移18例，多个淋巴结转移29例，左右盆腔均转移17例)。
2.2淋巴结转移的相关因素
宫颈癌淋巴结转移的单因素分析表明:研究组肌层浸润深度＞2/3者21例(占44.7%)，对照组21例(占12.1%)，肌层浸润深度＞2/3者盆腔淋巴结转移率高，差异有统计学意义(P＜0.05);研究组脉管内瘤栓阳性者33例(占70.2%)，对照组24例(占13.9%)，脉管内瘤栓阳性盆腔淋巴结转移率高，差异有统计学意义(P＜0.05);其次两组肿瘤直径(≥4cm)、肿瘤类型(内生型)与盆腔淋巴结转移有关(P＜0.05)，而盆腔淋巴结转移与患者年龄、临床分期、组织学类型、术前辅助治疗无关(P＞0.05)。
2.3淋巴结清除数目与淋巴结转移的关系
在本研究资料中淋巴结清扫数目≥20个93例，占42.3%，其中≥20个淋巴结例数，研究组27例(27/93)，占29.0%，淋巴结清扫数目＜20个127例，研究组20例(20/127)，占15.7%。2.4术前辅助治疗对淋巴结转移的影响研究组患者中，行术前辅助治疗2例，占4.3%，其中1例腔内放疗，1例术前腔内放疗+新辅助化疗1次;对照组173例患者中，行术前辅助治疗12例，占6.9%，其中6例腔内放疗，2例术前腔内放疗+新辅助化疗1次，3例介入化疗治疗后2周左右后行手术治疗;1例术前新辅助化疗2次后2周行手术治疗。对照组盆腹腔淋巴结转移率高于研究组，差异无统计学意义(P＞0.05)。
3讨论
淋巴结转移是宫颈癌扩散的主要途径之一，目前虽未被纳入宫颈癌的临床分期，却是判定预后、选择治疗措施的重要影响因素［4］。研究表明淋巴结转移是早期宫颈癌主要转移途径，Ⅰ～Ⅱa期的宫颈癌患者若无盆腔淋巴结转移，其5年生存率可达84.9%，而有淋巴结转移其5年生存率则降为64.8%［5］，但即使是常规病理检查无淋巴结转移，仍有11.6%的患者出现复发和转移［6］，因此要提高早期宫颈癌疗效、改善预后，准确判断有无肿瘤转移显得尤为重要。本研究组47例患者中常规病理脉管内癌栓阳性，占70.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)，淋巴脉管浸润与淋巴结状态高度相关，后者在Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌患者中，是一个重要的预后指标［7-8］。另外也有报道认为它与淋巴结阳性的位置相关联［9］。有研究表明在Ⅰa2～Ⅱa期肿瘤患者中，采用切片中的淋巴脉管浸润密度即百分比，作为评估，显示它与淋巴结转移风险呈显著相关［10］。TakedaN等［11］通过多因素分析也得出:淋巴脉管间隙浸润(LVSI)是早期宫颈癌的独立预后不良因素。NCCN宫颈癌临床实践指南手术发现淋巴结阴性，而脉管间隙受侵，术后采取盆腔放疗(1类证据)和/或顺铂为基础的同步放化疗(化疗为2B类证据)。所以在临床上将对照组24例(占13.9%)，脉管内瘤栓阳性，未发现盆腔淋巴结转移，均术后采取辅助治疗。有报道［12］深肌层浸润组，淋巴结转移率明显增高(P＜0.01)。本组资料单因素分析发现，宫颈癌淋巴转移与肌层浸润程度有关，肌层浸润深度＞2/3者盆腔淋巴结转移率高，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术中淋巴结清除数目是影响淋巴结转移的因素之一，有研究报道［13］淋巴结切除数目≥20枚者较淋巴结＜20枚者，淋巴结转移阳性率显著升高。在本研究资料中淋巴结清扫数目≥20个(93/220)，其中研究组27例(27/93)，占29.0%，＜20个淋巴结例数(127/220)，研究组20例(20/127)，占15.7%，其淋巴结转移阳性率差异有统计学意义(P＜0.05)。盆腔淋巴结清除范围未能完全达到20枚/例这个标准，淋巴结清除数目不足，可能遗留肉眼无法看到的转移病灶，造成治疗不彻底，导致术后早期复发或转移等，从而影响预后。有研究报道肿瘤直径大小与淋巴结转移相关性，刘倩等［14］对北京协和医院201例早期宫颈癌患者手术病理资料研究分析，肿瘤直径＞2cm者，淋巴结转移发生率20.37%，肿瘤直径≤2cm者，淋巴结转移发生率9.52%(P=0.039)。本组资料中研究组肿瘤直径≥4cm者(占44.7%)，对照组(占24.9%)差异有统计学意义(P＜0.05)。国内外文献［1］报道影响宫颈癌淋巴结转移的相关因素不一致。Berek等对102例(52例转移)Ⅰ期及Ⅱ期宫颈癌统计分析发现，宫颈肿瘤＞4cm者，82.2%发现淋巴结转移，＜2cm者无淋巴结转移［15］。国外有学者对Ⅰ期宫颈癌的研究显示，年龄、临床分期、病理分化、组织学类型、肿瘤体积与淋巴结转移和阴道宫旁转移无关，淋巴管浸润与淋巴结转移有关。本研究组肌层浸润深度＞2/3、脉管内瘤栓阳性、肿瘤直径≥4cm和内生型肿瘤与盆腔淋巴结转移有关。
综上所述，早期宫颈癌发生盆腹腔淋巴转移与浸润肌层的程度、脉管浸润、肿瘤直径大小、肿瘤类型有关，淋巴结清除数目不足20枚降低术后病理淋巴结阳性率。
作者：刘山 张映红 魏巍 吴小华 陈鸣之 单位：安徽省铜陵市妇幼保健院妇科 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科
