１资料与方法
１．１一般资料
选择２０１１年１月—２０１３年１２月本院心内科收治的６２例心律失常患者作为研究对象，均符合中华医学会心血管病学分会于２００１年规定的诊断标准［２］。入选标准：首次植入双腔起搏器；依从性良好，无精神或者智力障碍；左室射血分数（ＬＶＥＦ）在５５％以上，左室舒张末内径在５５ｍｍ以下。排除标准：合并严重全身性疾病；因陈旧性或急性心肌梗死入院患者；观察期间出现血气胸、气胸、心肌穿孔、心包填塞等并发症；入院心电图检查存在左右束支以及室内传到阻滞者。６２例患者随机分为观察组和对照组各３１例，观察组男１９例，女１２例；年龄４６岁～８２岁（６０．８岁±７．４岁）；病程１年～６年（３．２年±１．４年）；高度房室传导阻滞９例，病态窦房结综合征２２例。对照组男２０例，女１１例；年龄４７岁～８１岁（６１．１岁±８．２岁）；病程１年～６年（３．３年±１．２年）；高度房室传导阻滞１０例，病态窦房结综合征２１例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２方法
１．２．１仪器
起搏器、心室电极、起搏器程控仪均选用美国Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司产品，ＳＩＧＭＡＴＭＳＤ３０３型自动起搏器，Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ２０９０型起搏器程控仪，ＣＡＰ－ＳＵＲＥＦＩＸＮｏｕｖｓ５０７６－５８ｃｍ心室电极。美国ＧＥ公司生产的ＶＩＶＩＤＥ９型超声诊断仪对患者组织多普勒图像进行记录。
１．２．２起搏方法
植入前做好彩色多普勒超声和心电图检查，并签署知情同意书。根据术中患者心腔内心电图和１２导联心电图ＱＲＳ形态等确定右室电极位置。当进行心尖部起搏时ａＶＦ导联主波朝下，右室间隔部起搏时Ｉ导联主波朝下，Ｖ３、Ｖ４和ａＶＦ导联主波朝上。
１．３观察指标
３个月后比较两组患者的血流动力学、起搏参数和收缩达峰值时间变化。起搏频率为每分钟６０次，电流为５ｍＡ。
１．４统计学处理
所有数据均采用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用独立样本ｔ检验，计数资料以百分率（％）表示，采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１两组患者血流动力学比较
术前两组血流动力学指标比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后观察组ＬＶＥＦ、每搏量（ＳＶ）、心脏指数（ＣＩ）均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），两组左室舒张末内径（ＬＶＤｄ）比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
２．２两组患者起搏参数比较
两组患者导线阻抗、感知阀值、起搏阀值比较无统计学意义（Ｐ＞０．０５），观察组ＱＲＳ波时限（ＱＲＳｄ）低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
２．３两组患者不同部位收缩达峰值时间比较
两组患者室间隔中间部、左室后壁中间部收缩达峰值时间比较无统计学意义（Ｐ＞０．０５），余部位观察组收缩达峰值时间均低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０５）。
３讨论
生理性起搏是当今起搏技术发展的重要趋势，能够显著降低心脏疾病患者心脏不良事件发生率［３，４］。长期以来，对于植入起搏器患者而言，由于右室心尖部在电极固定时较稳固，而且起搏效果比较可靠，因此右室心尖部一直被认为是最适合的起搏部位［５］。近几年，随着对右室心尖部起搏的深入研究发现，右室心尖部起搏容易导致左、右心室间和左心室内激动失同步，增加了心脏病患者心房颤动、心力衰竭等的发生率，而且心输出量减少１０％～３０％，尤其是对心功能极差患者影响更加明显［６］。因此，右室心尖部起搏并非一种生理性起搏。在本研究中，重点分析了右室心尖部起搏和右室间隔部起搏对心脏血流动力学和心室功能的影响。本研究结果显示，术后观察组ＬＶＥＦ、ＳＶ、ＣＩ均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。研究结果表明，右室间隔部起搏提高了患者ＳＶ，促进了心室功能稳定。ＬＶＥＦ和ＳＶ是反映心脏疾病患者心功能稳定与否的重要指标，治疗前后ＬＶＥＦ水平变化越小，表示患者心功能越稳定［７，８］。在本研究中，观察组ＬＶＥＦ变化程度越小表示患者心功能更加稳定。在起搏参数上，两组患者导线阻抗、感知阀值、起搏阀值比较无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而ＱＲＳｄ观察组要低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。研究结果表明，右室间隔部起搏显著缩短了双室除极时间。右室心尖部起搏会导致激动从心尖部到室间隔的逆行传导通路出现，导致ＱＲＳｄ宽度增加，从而增加了双室除极时间，导致左右心室不同步［９］。而右室间隔部起搏传导通路与希氏束纤维更加接近，与正常的房室传导途径更为贴合，从而减少了心室之间传导延迟，同时改善了左右心室间和心室激动顺序，使得左右心室不同步性显著降低，因而ＱＲＳｄ宽度变窄［１０］。本研究结果显示，两组患者室间隔中间部、左室后壁中间部收缩达峰值时间比较无统计学意义（Ｐ＞０．０５），其余部位观察组收缩达峰值时间均低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。提示右室间隔部起搏显著缩短了心室不同部位收缩达峰值的时间，与正常心肌的收缩达峰值时间更加接近。综上所述，右室间隔部起搏对左室的收缩功能影响较小，缩短了左室不同部位收缩达峰值时间，减小了ＱＲＳｄ宽度。
作者：王丹阳 单位：云南省曲靖市第一人民医院
