１深化医改对中医医疗机构服务功能的要求
（１）加强中医医疗机构特别是中医、中西医结合医院在疾病预防控制、健康教育、应急救治等方面的作用，积极参与公共卫生服务体系建设。重点加强中医“治未病”健康服务、中医药适宜技术推广应用、中医药防治传染病和慢性病等，完善中医、中西医结合医院的应急救治功能，开展中医药知识的宣传和健康教育活动。（２）发挥区县中医、中西医结合医院在基层医疗卫生服务体系中的骨干作用，提高中医药服务能力和综合服务能力，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务，承担危重急症病人的抢救，并承担对社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室中医药业务的技术指导和卫生人员的进修培训。（３）发挥三级中医、中西医结合医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用，根据区域卫生规划承担医学中心或区域医疗中心职能，通过托管、重组、联合体等方式促进中医医疗资源合理流动。（４）建立城市中医、中西医结合医院对口支援农村中医药工作的制度，加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展中医药事业。三级中医、中西医结合医院要与县级中医医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。（５）通过公立医院改革，改进公立中医、中西医结合医院的内部管理，充分发挥中医药的特色优势，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，有效缓解病人看病难问题。（６）中医医疗机构特别是中医、中西医结合医院要发挥中医药优势特色教育培训基地作用，促进中医药人才培养。
２中医医疗机构服务功能的若干问题探讨
２．１中医药特色的发挥中医医疗机构在发挥中医药特色上的不足，主要问题在于特色没有成为优势，没有形成品牌效应，影响的因素主要包括以下几个方面：一是国家和地方政府扶持、促进中医药事业发展的政策贯彻落实还不到位，管理体制“高位截瘫”、政府投入相对不足等问题仍然存在，具有浓郁中医药特色的中医门诊部、诊所发展不快。二是在中医医疗机构的管理上遵循中医自身发展规律不够，对中医医疗机构及人员的考核、评估、评审等未能充分考虑中医药的特点和自身规律，临床分科过细影响了中医药治疗方法的综合应用。三是中医药学术发展相对缓慢，创新不足，中医药特色的成果推广不力。同时，中医药理论和术语不易理解，中药服用、携带不便，疗效较慢，执法不力致违法中医医疗活动大量存在等，影响了群众特别是年轻一代对中医药的接受。四是法律层面上的不利影响，如《医疗事故处理条例》等以西医理论为主要依据，中医医院所有病人也必须有西医诊断；药品管理法的相关规定不符合中药特点，限制了中医医疗机构中药制剂的研制、生产和应用。五是中医药服务成本相应较高，但服务项目收费长期偏低，补偿不足导致中医医疗机构“以西补中”，开展中医药特色服务项目的积极性受到影响。六是中医药院校教育培养的医生临床思维西化明显，中医思维比较欠缺，没有正确理解应用现代科学技术与中医西化的区别。七是部分中医医疗机构还需要承担一定数量的区域医疗综合服务功能，一些中医医院则是从综合医院转制而来，中医药服务资源和能力相对不足。上海中医医疗机构在发挥中医药特色方面具有较好的基础，近年来通过实施“名院”、“名科”、“名医”的“三名”战略，加强了中医药内涵建设，取得了较为显著的成效，但与人民群众日益增长的中医药服务需求相比还有不小的差距，不同区域、不同类别中医医疗机构之间的发展也不够平衡。当前要进一步促进上海中医医疗机构发挥中医药特色，建议着重从以下方面进行考虑：①进一步健全区级中医药管理体制，以推进基层中医药服务能力提升工程为契机，加强各区县中医医疗机构人才队伍、专病专科、特色疗法等内涵建设；②与中医医疗机构及中医药人员有关的各类考核、评估、评审、鉴定活动，要充分体现中医药特色，遵循中医药自身的发展规律，要建立和应用反映中医药特色的评价指标体系；③逐步调整中医药服务价格，建立中医药特色服务的专项补助机制，对充分体现中医药特色、牵涉范围较广的中药饮片的加成率是否取消应深入研究、慎重决策；④出台专项鼓励政策，推进社会资本举办中医医疗机构，加强易于发挥中医药特色的中医门诊部、诊所建设；⑤进一步发挥浦东国家中医药发展综合改革试验区先行先试的优势，围绕影响中医药特色发挥、制约中医药发展的投入补偿、价格调整、中药管理、学术创新等关键问题，重点加强体制机制的创新，加快在全市其他区县的推广应用。
２．２综合服务与中医药服务功能的关系完善综合服务功能不仅有利于提高中医医疗机构的整体实力，满足人民群众的中医药服务需求，也有利于中医药特色发挥，有利于中医药学术繁荣和事业发展。以“治未病”为核心观念的中医预防保健是中医药的特色优势之一，中医药文化宣传也是促进中医药深入百姓、服务群众、传播文化的重要途径，教学、科研、产学研合作、对外合作交流等工作都有助于中医医疗机构的创新发展。中医医院开展必要的西医诊疗活动，不仅是当前我国医药卫生法律框架下，中医医院承担区域综合医疗服务、提高应急救治能力的需要，也是开展中医临床研究、提高中医临床疗效的需要。中医医疗机构以提供中医药服务、促进中医药发展为主要目的，必须姓“中”而非姓“西”。因此，在中医医院建设中，需要正确处理西医诊疗和中医药服务的关系。中医医院一般只需配备同级别医院基本医疗和应急救治所需的西医床位、科室、人员和设备条件。对于因中医学科发展原因需要增加西医专科诊疗力量的，应明确规定其准入条件和审批层次，并由中医药管理部门共同承担审批责任。至于中医医院配备以辅助诊断为主要功能的大型仪器设备，属于现代科学技术的合理应用，应一分为二、正确认识，不宜片面以“西化”看待。此外，中医类门诊部、诊所的服务功能过于单一，其临床带教、师承、研究、科普宣传等综合服务能力明显欠缺，不利于这类机构的可持续发展。建议：对中医医疗机构开展中医“治未病”健康服务的组织管理、服务内容、服务形式、项目收费以及不同类别、等级中医医疗机构之间的分工协作等，进一步给予明确规定；重点加强二级中医医院的临床教学、科研创新和成果推广应用工作，在申报市级科研项目上实施倾斜政策或设立专项资助计划；逐步开展中医门诊部、诊所老中医的传承带教工作，推动知名中医专家举办中医诊所或门诊部；对中医医院（特别是中西医结合医院和二级中医医院）西医诊疗进行梳理、规范，健全中医医院西医诊疗项目的审批制度。
２．３中医康复、护理功能随着我国老龄化进程不断加快，慢性疾病的患病率不断升高，老年人整体带病生存时间明显增长，群众对老年病医院、康复医院和护理院等延续性医疗服务的需求显著增加，鼓励发展康复医疗和长期护理也已成为医疗资源、结构优化和布局调整的重点之一。中医康复吸收了中医治疗、养生的理论和方法，以标本兼顾、动静结合、医疗与自疗相结合为原则，根据不同病情综合应用功能训练、传统体育、气功、针灸、按摩以及中药等中医康复疗法，具有简便验廉、易学易用的特点，现已形成全面系统的中医康复学，并与现代康复评价和康复治疗体系有机结合。加强中医康复医疗机构建设，强化中医康复、护理功能，是时代发展的必然要求和选择。上海市是我国老龄化程度最高的特大型城市，６０岁及以上人口所占比例已达到２５％。近年来，上海出台了一系列支持政策鼓励转型，推进了部分二级医疗机构功能转型为康复或老年护理机构，取得了一定成效，但与市场总的需求相比，上海的老年医疗护理资源仍然严重缺乏。虽然上海中医药大学设立康复专业已逾１０年，２０１０年还正式成立了康复学院，但全市尚无一所专门的中医康复医院或以中医康复为主要功能的中医医院。目前此类病人主要集中在中医医院的针灸、骨伤等科室，一些中医医院现已专设康复床位（如杨浦区中医医院已把老院１００张床位主要用于收治中风康复病人），但总体来看还远远不能满足全市中医康复的服务需求。影响中医医疗机构中医康复、护理功能发挥的因素主要体现在以下几点：一是经济效益欠佳。中医康复疗法项目收费标准普遍较低，病人日均住院费用相对较少。二是管理规定的制约。医院的医疗质量管理对平均住院日等指标有明确规定，康复病人住院时间长，会影响全院的质量管理分值。三是分科过细影响综合治疗。中医康复综合治疗所需的针灸、推拿、康复等大多已单独设立科室，难以有效集中医疗资源。四是中医康复、护理人才匮乏。中医药院校培养的康复专业学生数量较少，高层次的中医康复、护理人才严重不足。五是综合支撑不足。医院对中医康复的装备条件未足够重视，其他科室的综合服务支撑还不到位。建议：出台相应政策，鼓励有条件的二级综合医院整体转型为中医康复医院（或中西医结合康复医院），鼓励社会资本举办中医康复医院，鼓励现有中医医院发展康复专科；对中医康复医院、中医康复专科在服务收费、项目补贴、质量控制等方面，给予具体的扶持；将中医康复、护理人才列为紧缺人才培养计划，在中医住院医师规范化培训中增加相关培训内容；结合各中医医院传统医学示范中心建设，鼓励开展相关病种中医康复治疗；加强中医医院中医康复的基本条件建设。
２．４以联合体形式协调发展各类中医医疗机构区域医疗联合体是上海在公立医院改革中首次提出并实施的创新举措。根据上海市卫生局《关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见》中的定义，区域医疗联合体是由三、二级综合医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体。在实际操作过程中，这一联合体多由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构所组成。联合体内各医疗机构之间的合作不仅限于医疗资源的纵向整合、优化配置，还包括教育、科研、管理等多个方面。因此，以区域中医医疗联合体的形式协调发展不同功能定位的中医医疗机构，是值得探索的一种发展方式，能更好地配置、共享中医药资源，促进各中医医疗机构服务功能的完善，推动中医药在深化医改中发挥积极作用。上海的中医医疗联合体最早以医院集团形式出现，在医改重视社区基层医疗机构的背景下，宝山区曙光社区中医联合体、市中医院—闸北中医医疗联合体等逐渐形成。现有的中医医疗联合体都是在不改变医疗机构产权关系和独立法人地位的基础上，形成的契约型合作，通过成立理事会来负责联合体所属医疗机构的总体发展规划、资源统筹调配以及重要人事任免等重大事项的决策。合作内容涉及医疗、教育、科研、管理、人才培养等多个方面，特别是管理输出、双向转诊、专家坐诊、学科建设、跟师学习、进修培训、申报课题等方面的合作比较多见，但由于配套政策不全以及产权、隶属关系不同带来的管理机制问题影响，目前的联合体还缺少必要的调控和约束措施，稳定性不强，联合体内医保额度等资源的分配还未有实质性进展。建议：通过积极开展改革试点工作，逐步完善中医医疗联合体建设的相关配套政策；以基层中医药服务能力提升工程建设为依托，加快发展本市的中医医疗联合体，并加强医保费用控制等方面的研究和探索；将中医门诊部、诊所以及综合医院中医科纳入中医医疗联合体建设范围，探索支持发展、加强合作的途径和方式；积极创造条件，突破资产权属、行政隶属等条件的制约，努力建设紧密型中医医疗联合体。
２．５中医药文化宣传对于中医药文化的意义，国家中医药管理局２００９年发布的《中医医院中医药文化建设指南》中有明确阐述。从中医医疗机构的服务功能角度考虑，中医药文化宣传也是服务患者的重要内容之一，不仅有助于丰富和完善针对患者的中医药诊疗方案，提高临床治疗的效果，更能让患者亲身感受到中医药传统文化的博大精深，增强对中医药的认同和信心。中医医疗机构的中医药文化宣传，具体体现在济世活人、大医精诚的精神理念，富含中医药文化特色的服务和管理，以及彰显中医药文化的环境形象等多个方面，具有直观、通俗、实用等特点，一直深受广大患者的欢迎。近年来，我国在推进以中医医院为切入点的中医药机构文化建设方面已经做了大量工作，建设了一批中医药文化宣传教育基地，探索了中医医院发展中医药文化的体制机制和新的模式，取得了较为显著的成效。但中医医疗机构的中医药文化宣传也还存在一些比较突出的问题。一是机构内的中医药文化宣传往往流于形式，体现在环境形象方面的比较多，涉及服务的内容比较少。二是中医门诊部、诊所等中医医疗机构开展中医药文化宣传的还比较少，亟须给予重视和加强。三是中医药专家特别是大牌专家对中医科普宣传的重视和参与不够，一些专家的中医药文化知识比较缺乏，对科普专业特点缺乏必要的研究，开展的宣传效果不佳。四是针对医院之外的中医药文化宣传还没有得到足够重视，利用新兴媒体（特别是互联网络）和群众喜闻乐见的新产品形式进行宣传不够。建议：促进中医医疗机构和医务人员更新观念，提高对中医药文化宣传的认识，自觉开展相应的宣传服务，改进服务流程（如设立门诊中医药专家咨询岗）；把中医药文化宣传作为中医医疗机构及中医药专家的绩效考核内容之一，强化激励机制；加强中医门诊部、诊所开展中医药文化宣传的研究探索，在适当时候推出相应的鼓励政策（如购买服务）；建设本市的中医药门户网站，充分利用各种公共媒体特别是新兴媒体平台，创新产品形式和宣传内容。
作者：程勇 孙荇 石云 黄萍 蔡轶明 单位：上海市中医药发展办公室 中医药发展研究室 上海中医药大学附属曙光医院 上海中医药大学卫生事业管理教研室
