1典型案例展示
教师以临床见习中所遇到的典型病例为学习起点，根据教学大纲的要求，教材的特点，制作出精美的案例报告，突出患者的临床资料及皮疹图片，总结病例的特点，提出问题，可能的诊断。以带状疱疹为例，教师首先向学生介绍典型病例患者的病史，皮疹的描述(包括皮疹的位置、形态、分布、性质等等)，展示病例的图片(包括临床和病理图片)，提出疑问，引导学生通过案例去寻找答案。建立假设和收集信息根据提供的案例资料，提出可能的诊断，即建立假设诊断。皮肤病中同一种皮损常是多种不同疾病的共同表现，这就要求学生查询相关资料及相关疾病的特点。学生可通过病史的进一步采集和提问，也可以借助图书或者网络系统查询资料，小组成员之间的信息交换也是有效的信息通路，进一步加深对案例情况的了解，从而总结出案例的特点。论证假设通过讨论提出可能的诊断，依据是什么及治疗、处理方案。
总结完成上述步骤后，由教师引导学生对所讨论的病例进行总结。揭晓案例的答案，总结案例的特点，针对每个案例的有效治疗方案，并分析同学们提出的其他答案，通过横向和纵向的比较，更好地掌握典型案例，使学生对所学的知识得以整理和巩固。对照组采用传统的教学方法传统教学是以教师讲授为主。对学生所接触到病例时，给予具体的讲解及诊治方案，学生被动的接受知识，在“模仿”中学习，从而逐步建立临床思维能力。例如，在见习中见到带状疱疹的患者，教师直接把皮损的病因，发病机制及诊断治疗方案讲授给学生，学生只是被动地听或者记录。从而把教师所教授的内容记住。效果评估采用问卷和考核结合的形式评价两组学生的学习效果，问卷由调查者自行设计，对两组学生进行问卷调查。调查表内容有:培养学生学习兴趣，激发学习潜能，提高学习效果，提高学生临床思维辨别能力，体现学生是学习的主体，增加学习压力，对此教学方法是否满意等问题。发放问卷247份，收回247份，有效回收率为100%。统计采用SPAS13.0软件包对所得数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用百分比、卡方检验。
2结果
案例组和对照组在见习前考核成绩经统计无统计学意义，但见习结束时考核成绩有统计学差异(P＜0.05)，见表1。两组同学对见习的满意程度显示，案例教学组学生表示很满意的有60人，占参加见习人数的48.78%;表示满意的有60人，占48.78%;欠满意的2人，占1.62%，不满意的1人，占0.08%。对照组传统教学组表示很满意的42人，占33.87%，满意的62人，占50.0%，欠满意的10人，占8.06%，不满意的10人，占8.06%。两个组的同学对见习的反应情况，案例教学组同学认为见习在训练临床思维、对创造力和学习兴趣的提升、以自我为学习主体激发学习潜能和处理病人的能力方面有帮助，但学习的压力有所增加。传统教学组同学同样对见习的反应较好，认为对理论知识等方面均有不同程度的帮助，两组仍可见显著性差异(P＜0.05)，见表2。
3讨论
传统医学教学模式(LBL)是以教师为主体，以传授知识为中心任务，这种教学模式的优势在于可学到系统知识。但也存在较多缺点，例如，学生缺乏学习的主动性，对老师存在依赖，缺乏综合知识的交融，在临床见习时不能正确地处理病人，不善于发现问题，更不善于利用各种信息资源，提出解决问题的方法。尽管教师再讲得详细甚至很精彩，但学生反应平淡，能当时记住的就记住，没办法完全接受多数是靠课后的死记硬背;而结局是，教师努力讲授的，学生认真记住的知识点，没办法给学生留下更深刻的印象，学生在较短时间内就可以把所记住的淡忘。另外，学生只是被动参与教学，因而绝大部分学生缺乏学习兴趣。在这种长期采用传统的讲授法授课的过程中，我们感到学生被动的学习习惯，对临床思维能力的培养是非常不利的。可见改革医学教学的教学法有其必要性。案例教学法强调过程而非结果，注重自我指导、理解力提示和技能发展，同时能促进人际关系和团队合作精神的形成［15，16，17］。案例教学法应用于临床见习的优点:①提高了学生学习兴趣和热情:案例教学法强调学生亲身参与见习活动。让学生发表自己的观点，并由其它学生补充、反驳，活跃了气氛，变被动学习为主动学习，激活了学生思维，使学生寓学于乐。增强了学生的自主学习意识和参与意识，加深了对所学内容的认识理解，强化了知识的吸收，达到了事半功倍的学习效果。②提高了学习效率:针对目前皮肤科见习中存在的问题，如见习课时缩减、皮肤病的季节性、患者的依从配合性等，通过对大量典型案例的整合，使学习更有针对性和实用性。使学生能在有限的见习时间内掌握更多的典型案例，加深对皮肤病常见病、多发病的理解和掌握。③有助于培养学生系统的临床思维及角色的转变。皮肤病不仅是皮肤表现，很多是内脏疾病在皮肤上的反应，通过临床见习，培养学生整体的观念，并使所学知识系统化。④有助于学生人文素养的提高，学生在主动学习的过程中学习与人沟通的技巧，发挥同学间的团结协作精神，学会关心病人的病痛，选择最合适的治疗方法，帮助他们树立良好的医德医风。⑤对教师的促进:在上课前教师要做好备课，在教学中引导学生的思路，并穿插讲解皮肤病学基本知识和相关进展。案例教学模式在临床教学中最明显的作用是师生加强了教学互动，教师的角色由知识传授者变成引导者，学生在主动学习的过程中体会到了探索者的乐趣［17，18］。本研究在见习前考查，实验组与对照组相对比，两者之间未见明显差异，说明两组学生在见习前在同一起跑线上。在见习结束时，案例教学组临床技能考试及理论考核与对照组相比较，均有统计学意义，这表明案例教学方法对提高学习成绩和临床技能有一定帮助。
在案例教学组进行问卷调查，了解学生对两种教学法的反映。案例教学组学生认为在皮肤性病学见习过程中，案例教学模式在巩固整理理论知识，训练临床思维，培养自学能力，提高学习兴趣，发展创造思维，密切师生关系，对病人处理上有较明显的帮助。我们认为案例教学组基本是通过主动方式获取知识，而不靠教师灌输，变“被动听讲”为“主动学习”，提高自学能力;同时由于和临床问题相联系，使得枯燥的理论变得生动起来。此外，学生早期接触一些临床问题，使学习目的更明确，有益于培养临床思维及建立医学责任感。在案例教学中，教师与学生进行相互学习交流，给他们以启发，密切师生关系;同时也便于了解有特殊见解的学生的看法和认识，使教学更具有针对性。这也是案例教学组学生较对照组在临床技能考试和理论考试中成绩较好的原因。我们认为这种优势主要在于案例教学法强调以学生主动学习为主，掌握其精髓循序渐进应用于临床教学过程，有助于提高学生的综合素质，使医学教育更好地满足社会要求。当然也有个别学生对此教学方法不适应，认为自己自学能力差，对这部分学生教师不应忽视，应多加引导和辅导。通过本试验，我们认为案例教学法以学生为主体，教师为主导，学生主动参与，能有效开发学生智能和学习潜力，对培养皮肤性病学“实用型”人才有重要的意义。以案例为线索，将相关学科的基础知识与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，使学生在有限的时间内掌握问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力［19，20，21］。它以重能力培养代替重知识传授，以多学科的综合课程代替单一学科为基础的课程，以讨论代替教师主讲，案例教学法在皮肤科教学中的应用和推广，将显示出在医学人才培养的优势［22］。然而，案例教学法虽然较传统教学法有优势，但并不能完全屏弃传统教学方法［23］。传统教学方法具有传授信息量大，进展速度易于掌握、系统性强等特点。在今后的教学中，我们会根据皮肤性病学各章节及临床病例的特点，选择性地使用不同的方法，或者将两种教学方法相结合，集两种方法之所长，以取得更好的教学效果。
作者：姜福琼 毕云凤 周晓鸿 王文芳 单位：昆明医科大学第二附属医院皮肤性病
