一、城乡医保“一体化”的制度困境
当前，我国存在三张基本医疗保障网，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。其中，“城职医保”和“城居医保”统称为城镇基本医疗保险。“城职医保”建立时间较长，主要参保对象是企业职工。基金账户由个人账户和统筹账户构成。这种统账结合的模式是我国城镇职工医疗保险的一大特色。城镇居民医疗保险制度从2007年开始进行试点,参保对象是没有参加城镇职工医保的城镇未成年人和没有工作的居民。“城居医保”只设立统筹账户，没有个人账户，实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资模式。“新农合”从2003年开始试点，2007年全面推进，是由政府组织并支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。由于三大基本医疗保障制度在保障水平和资金利用率等方面存在较大差别，如果仅将制度简单合并，脱离各自所依托的经济基础，就会产生新的不公平，造成“一体化”内部动力不足，阻碍制度融合的进程。
（一）医保基金保障水平差异及其成因分析
1.保障覆盖率根据官方公布的数据，我国三张基本医疗保障网覆盖了95%以上的人群，但实际上，由于制度碎片化分割，总有部分人群排除在三网之外，离“人人享有基本医疗保障”的改革目标还有一定差距。首先是非正式部门从业人员以及个体劳动者难以纳入到“城职医保”之中。截止到2012年底，我国“城职医保”参保人数为26485.6万人，仅占城镇就业人口的71.4%。“城职医保”即便能够实现全覆盖，仍有24—35%的非正式部门就业人员无法得到医疗保障①。虽然这部分从业人员可以参加职工医疗保险，但是必须自行缴纳企业缴费部分。而这部分从业者由于收入并不稳定，相当一部分人收入较低，过高的费用负担加大了参保门槛。其次是“城居医保”中还存在部分参保人有账户而无缴费的情况。现行制度要求以户籍所在地参保，许多人员在跨区流动过程中，账户转移续接存在诸多不便，虽然医保账户建立起来了，但缴费不持续，甚至是空账运转。三是外出农民工群体的医疗保障仍旧薄弱。外出农民工是比较特殊的一类人群，依据现在的制度设计，既可以在当地参加“新农合”，也可以在务工地参加城镇基本医疗保险。而目前的大部分外出农民工选择在户籍地参合，有学者测算“新农合”的名义参合率在83%[11]。但是，“新农合”是县级统筹，如果在务工地患病，需要先付医疗费用后再回到本地报销，考虑到期间成本较大，参合的外出农民工并未能享受“新农合”的保障待遇。部分外出农民工选择在务工地参保，2012年外出农民工有1.6亿，其中加入城镇基本医疗保险的却只占16.9%②。当年“城职医保”和“城居医保”未参保人口为1.8亿，可见大部分未参保人口是在城镇工作的农民工。因此，从保障受益人群来看，将近20-30%的人口仍旧没有基本医疗保险，部分人群虽然有基本医疗保险但无保障。
2.实际补偿比为了促进“三网”融合，医保管理部门往往通过调整“政策范围内报销”比例的扩大来增强制度吸引力，然而，参保人员真实保障水平的反映应该是实际补偿比，即医保补偿金额占城乡居民医疗费用的比例。在这里，由于城乡居民医疗费用支出数据无法直接取得，所以我们用医院和基层医疗机构业务收入来作近似替代。医保补偿金额用三大基本社会医疗保障支出加总来体现，由此测算出基本医疗保障的补偿比。如表1所示，得到我国基本医疗保障补偿比大概在40～50%之间，与国家“十二五”医改规划提出的政策范围内报销比例达到75%相差不少。国外实行社会医疗保险的国家个人自负比例一般也在30％以下[12]。造成这种差距的原因：一是自费药物和诊疗项目所占医疗费用的比例较大；二是大额医疗费用个人自负部分过高；三是住院费用增长过快，高于筹资水平的增长，降低了医保补偿作用。从三大制度各自的支付水平上看，2011年“城职医保”、“城居医保”和“新农合”的实际报销比分别为64.1%，52.2%和49.2%③。“城职医保”个人账户属于个人自付，如果将这部分支付作相应扣除，实际报销比应该没有那么高，估计在50%左右；“城居医保”的政府补贴要比“新农合”低，但城镇医疗费用水平较农村高，因此“城居医保”被保险人的保障程度比“新农合”要低。可见，“城职医保”的保障水平最高，“新农合”保障水平次之，“城居医保”保障水平最低。当然，这种差异并非绝对意义上的不公平，而是由筹资水平和现有制度设计决定的。职工医保的保障水平高是以企业和职工必须尽缴费义务为前提，是职工人力资本的一部分，政府补贴较少。“城居医保”和“新农合”筹资水平较“城职医保”要低，但大部分来自政府补贴，个人筹资比例较低，且全部进入统筹账户。所以，城乡医保简单融合并不能根本解决这种差异，反而会产生新的问题。首先，城乡家庭收入水平不同，医疗需求和医疗服务价格有差异，保障水平无论就高还是就低都会引起矛盾。其次，政府对“城居医保”和“新农合”加大了财政投入，目的是为消除城乡二元结构，但制度简单合并运行，会产生农村补贴城市、落后地区补贴发达地区的逆向再分配，反而会固化这种二元结构，与制度设计初衷相背离。现阶段“城职医保”是市级统筹，“城居医保”是县级统筹，“新农合”是先付费后到户籍所在地报销。若离开统筹地区，“城职医保”只能带走个人账户；“城居医保”不能带走，外出农民工疾病风险不能得到有效保障，即“有保险无保障”。而且这种大规模补贴能否可持续有待考验[13]。再次，“城居医保”和“新农合”的个人缴费部分相同，但是没有考虑到参保人员收入水平的差异，产生纵向分配不公平，有明显的累退性。财政补贴也存在累退效应。因此，仅仅通过形式上简单合一并非我们真正需要的医保城乡“一体化”，应该考虑到各种制度的现实情况，追求实质的公平和适宜的保障水平。
（二）医保基金资金利用率差异及其成因分析
为了加快城乡医保“一体化”进程，提升医疗保障水平，新医改启动以来国家各级财政对城乡医保支出累计达1.1万亿，2012年政府预算医疗保障支出为3789亿，占当年政府医疗卫生支出的45%，财政“补需方”力度日益加强。然而，2013年底我国基本医保累计结余达9202亿元，大量医保资金沉淀下来，人民群众“看病贵”问题依然严峻。可见政府对医疗保障的投入产出效率低下，优化医保资金利用率管理显得刻不容缓。医保基金属于短期项目，基金在使用过程中应该贯彻“以收定支，略有结余”的原则。目前我国对医保资金利用效率的管理还没有形成统一标准，2009年，国务院颁布的《关于深化医药体制改革的意见》规定，城镇职工医疗保险基金累计结余应控制在6—9个月的平均支付水平，上限为15个月平均支付水平，过多或过少都要引起警戒。“新农合”统筹基金规定了当年结余率上限为15%，累计结余率上限为25%。截至到2012，“新农合”资金利用效率相对较好，城镇基本医疗保险的资金利用效率较低，其中“城职医保”资金利用存在较多问题。下面对各个制度医保基金资金利用效率进行分析。
1.“城居医保”资金利用效率随着新医改的推进，“城居医保”资金结余率逐步下跌，但结余水平仍然高于城镇职工医保和“新农合”的结余率。2012年累计结余相当于13.5个月平均支付水平，虽然没有超过15个月，但已经超过了合理范围的上限9个月（见表2）。从区域分布来看，中部、西部和东北部省份基金结余较多，经济发达的东部沿海省份结余情况相对较好。2012年，过半省份结余率高达30%。其中广西结余率最高，支出仅占收入的一半左右，累计结余可支付36个月。安徽、吉林、黑龙江、陕西等省老龄化并不严重，当年结余和累计结余都较多。天津、上海、浙江、重庆、四川这些老龄化程度较高的地区结余不多，其中天津、上海累计结余可支付月数还不到3个月，已经出现了结余不足的情况。而云南、西藏这两个老龄化程度较轻的地区，当年结余情况却出现负数（见表3）。可见，除了个别地区外，“城居医保”资金结余较高，资金使用效率有待加强。可能原因是该项保险从2008年开始试点，各地医保管理机构对基金收支管理和风险控制尚缺乏经验，对基金结余的管理仍有较大可以改善的空间。
2.“城职医保”资金利用效率从表4可见，“城职医保”的结余率一度高达30%，2012年结余占收入比重为20%，累计结余率为110%,可以支付16.55个月，远远超出了国家规定标准。其中，统筹基金平均累计结余率高达72%，2009年甚至接近80%，个人账户平均累计结余率为40%（见表5）。个人账户性质为个人储蓄，属于自保范畴，不具备统筹共济功能，对于身体健康的参保者来说，基金便滞留在个人账户中。随着人口老龄化加速，可以预见这部分资金沉淀将会在未来逐步消耗。从各地区情况来看，与城居医保结余相反，经济发达的东部沿海省份结余情况较高，部分中轻度老龄化地区结余率相对较低（如表6）。然而，从分账户情况看，有些结余较多地区，统筹账户结余并不多，最典型的是上海，个人账户结余为统筹基金结余的5倍。天津、山西、湖南、贵州、宁夏、新疆统筹基金结余也低于个人账户结余水平。而广东、浙江、四川、山东等省份统筹基金累计结余超过结余总额的70%。如果说个人账户结余过多缘于统账结合的制度设计，那么统筹基金结余高达70%则凸显基金运营管理方面存在较大问题。“城职医保”运行时间最长，但是资金利用效率偏低，其原因主要是：第一，个人账户的制度设计不科学。最初设立个人账户的目的在于防范道德风险，然而不少实证研究表明，无论是“板块式”还是“直通式”设置的个人账户，并不能有效避免道德风险的发生，还会衍生出制度负效应：一方面造成大量个人账户沉淀，职工及其家属保障水平不足；另一方面，诱发个人账户违规滥用和套现[14]，比如小病大治，加速个人账户消耗以便尽早进入社会统筹等等。第二，“城职医保”除了承担医疗保险责任，还需要承担养老保险责任[15]。而“城职医保”的参保人在达到退休年龄后，就不需要继续缴费而享受基本医疗保险待遇，这就要求在缴费期保留一定规模结余以进行积累。尤其是为解决破产国企员工参加城职医保的问题，中央财政给一次性趸交累计达1300亿，统一纳入统筹基金[16]。这部分资金是用于解决破产国企员工未来二、三十年的医疗保障问题，因此不能当期征收当期使用，必须有一定规模的资金沉淀。可见，“城职医保”基金具有短期项目特点，却又必须满足长期支付要求，这实际上是将医疗保险的职能扩大到养老保险的范畴。应该说，如果是仅承担单一职能的纯粹医疗保险，按“以收定之，略有结余”原则并没有异议，但对于现有混合多种职能的“城职医保”，“略有结余”原则显然是不适用的。要提高“城职医保”的资金使用效率，必须要对账户职能和账户结构进行梳理，分清职能边界。
3.“新农合”资金利用效率从2008年开始，“新农合”基金结余率逐步下降到15%以下，基本符合国家要求的“当年统筹基金结余一般不超过15%”的标准（见表7）。累计结余略高，但是也接近规定上限25%的要求，基本能达到“以收定支，略有结余”的标准。截至2012年，“新农合”当年结余率为3.04%，累计结余率33%。“新农合”资金利用率较高，原因是新医改启动之后，各级财政对新农合的补助逐步提高，并全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作，大大提高了参合者的补偿比和医疗保障水平，使目前“新农合”基金结余保持了一个相对较低的结余水平。
（三）结论
通过上述分析可以得出：现阶段城乡医保“一体化”进展缓慢，源于三大制度间保障水平的差异，存在经济落后地区向沿海发达地区、农村向城市、低收入向高收入的逆向再分配，制度融合缺乏内部动力，没有兼顾制度依托的经济现实基础。一方面，部分跨区流动人口及其家属没有基本医疗保险，有部分人口有保险而无保障，保险补偿比在50%左右，保障水平不足；另一方面，医保资金利用率较低。其中，“城居医保”保障水平最低，结余率最高；“城职医保”保障水平较高，但承载过多职能，基金结余存在较多问题；“新农合”虽然资金利用效率较高，但总体筹资水平和服务利用仍处于较低水平，在财政吃紧的情况下，能否可持续有待考验。
二、重构城乡医疗保障制度体系
构建统筹城乡的医疗保障制度体系，其内在推动力应该是居民对医疗保障的需求，而不是单纯由政府主导，或者由被保险人单方推动，这样制度变迁才比较容易成功。“新农合”是政府主导的，之所以能够获得认同是因为顺应了农村居民对医疗保障的强烈需求[16]。城乡医保的融合如果没有改变其依托的经济基础，在收入、保障水平、医疗价格、服务质量、资源配置等都存在较大差别的情况下，寻求形式上简单合一的一体化路径，是违背基本规律的，也很难获得成功。基于前面的分析，我们提出重构城乡医疗保障制度体系的实施目标和政策建议。
（一）实施目标
城乡医保体系重构分为三个阶段：初期目标是保持城乡二元并行，调整各制度接口，加强资金效率管理，逐步提升保障水平。中期目标逐步提升城乡参保强制性，建立农村保费增长机制，提高筹资标准。长期目标是在经济发展和城镇化率达到较高水平时，建成强制性全民医保体系，在“人人均享有健康保障”的概念下建立较高实际补偿比、全国统一的医疗保障制度。
（二）政策建议
1.应建成强制性参保的基本医疗保险体系基本医疗保险覆盖率的扩大受制于城市化水平、经济发展、人口结构以及政府管理能力等因素，无论是国际经验，还是我国实践，通过保险扩面来实现城乡医保全覆盖这在未来仍然是一个漫长的过程。在初期阶段，采用自愿为原则，政府补贴是必须的，但是长期来看，无法达到人人有保障的目的，总有部分人口会在保障网上漏出。当城镇化率达到较高水平时，必须选择强制性参保。2013年开始，社会保险纳入政府预算，自愿缴费不与社会保险预算相容；而强制性保险则有利于预算管理，政府投入也更有保障。
2.实现属地参保和属地服务目前“城职医保”中存在经济落后地区向沿海发达地区逆向再分配的原因在于参保者需在户籍所在地参保，按户籍所在地标准补偿，当跨区移动时,统筹账户无法一并转移。但随着城镇化的推进，应该逐步实现属地参保，以有效解决有保险无保障、缴费与待遇水平不一致的问题，降低逆向再分配效应。这几年也有不少地区尝试在创新异地结算方式上寻求解决流动人口保障的问题，但这只是解决报销的便利性，当农村人口向城市流动，如果按参保地水平报销，在城市消费就会有保障不足的问题。户籍改革是新型城镇化的核心，依户籍参保已经不适应现有经济的发展，医疗保险改革也应顺应这一变化。
3.厘清城乡医保不同职能边界，提升医保资金利用率（1）统筹账户依据不同职能分别管理。这主要是针对“城职医保”职能多元化不利于资金管理的问题，可在“城职医保”内部划出在职职工计划和退休职工计划。前者为短期项目，是纯粹医疗保险，应该量入为出；后者为长期项目，要保持较高结余率。但根本的解决办法，还是要让退休人员参保，保险费由养老保险基金支付。（2）逐步弱化个人账户功能，缩小筹资比例，最终取消个人账户。作为过渡期安排，可进一步扩大现有结余使用范围，实际上部分地区已经开始探索将个人账户使用范围扩大到直系亲属;对于不缴费老年人的门诊报销问题,为了减少制度阻力,可通过调整药品目录,确保老人的利益。（3）建立家庭联保制度，解决“一家多制”的问题。就业人口参保，家庭内抚养人口将自动获得保障，进一步扩大保险覆盖面和补偿水平。现有的体制下，城市内部“三网并存”“一家多制”的情况也比较突出。一个家庭内部，人均收入相同，服务需求弹性一致，但是筹资水平可能因参与的保障项目不同而有差异。如果“城职医保”资金，特别是个人账户资金使用不当的情况得到纠正，再加上“城居医保”资金补贴转化为城镇职工医疗保险的收入，那么在不增加额外负担的情况下，能够优化城镇医保的账户结构，解决“城居医保”保障水平偏低、内部碎片化的“不平等”问题。（4）建立社会保险精算机制，加强城乡医保结余率管理。医疗保险从试点到目前逐步全民实施，已经掌握了大量基础数据和积累了一定的管理经验，为医保基金的精算管理提供了条件。“新农合”资金利用效率在三大医保制度中是最高的，这是注重结余率管理的结果，广大参保者切实得到了政策实惠。城镇基本医疗保险在理顺内部职能之后，对于具有短期项目特点的纯粹医疗保险，当基金高于“略有结余”标准，可以用“二次报销”、举办大病保险等办法提高待遇水平，并逐步实现城镇居民和城镇职工大病保障制度待遇的统一[17]。
4.建立农村保费增长机制，提高医保统筹层次，逐步实现城乡二元体制并轨当前“新农合”最重要的问题是筹资水平低，主要靠财政支持且不具备稳定增长机制。农村医保制度可以单独存在，但是服务包和补偿比应该逐步与城镇水平靠拢。建议根据农民人均纯收入的比例适当提高缴费水平，部分解决筹资不足和纵向不公的问题。目前新农合人均年缴费70元左右，仅占2012年人均纯收入的0.88%，而农村医疗保健支出为513.81元，占非食品性消费支出的14.33%，可见，提高农村居民医保缴费水平，降低自付支出是必须的，且是可能的。
作者：王晓玲 单位：深圳大学经济学院
