一、生育保险住院医疗费增长的原因
（一）剖宫产的不合理采用产妇或医生对于剖宫产的不合理采用也是造成生育费用上涨或过高的重要原因。世界卫生组织提出，适宜的剖宫产率在15%左右，高于此水平的剖宫产率增加了医疗费用的支出，消耗了较多的资源，却并不能带来更好的效率。剖宫产的平均住院天数比顺产要多，住院天数越多费用就越高。天津市剖宫产率近年来一直很高，2010年为61%、2011年为57%、2012年为55%。虽然剖宫产率有所降低，但仍有可降低的空间。选择剖宫产的原因主要是社会因素和医源因素所致。许多产妇无绝对剖腹产指征，但一些人考虑分娩疼痛、分娩后体型恢复、出生吉日等原因而选择剖宫产。在当今医疗环境下，产科又是一个高风险科室，产科医生往往选择顺水推舟，自己轻松安全同时又增加了灰色收入。
（二）各级医院就医患者不均衡，三级医院就医患者多各级医院就医患者不均衡，参保患者就医出现向医疗水平较高的三级医院扎堆的情况。随着医疗技术水平的不断发展和提高，医疗费用也水涨船高，而医院级别越高，就医费用也就越高。
二、生育保险住院医疗费自付金额增长的原因
人均自付金额和自付率这两项指标直接关系参保人的切身利益，自付率越高，参保职工的经济负担就越重。近年来，天津市各级医院生育保险的人均自费金额、自付率均有所增高。
（一）医院由于竞争和经济收益的原因造成医疗费用增加一是与医院是经济实体有密切关系，它需要不断改善患者就医环境、提高医疗技术水平、改善服务质量，以适应激烈的市场竞争，获取最大的经济效益；二是与医院产科病房不断的增建、改建，以满足产妇住高级病房的需求。这样由于医院申报的高间费、使用一次性耗材（主要为手术材料）等费用的增多,导致个人负担金额及自负率的增长。
（二）费用分割增加参保人员费用负担为获取最大经济利益，有的定如何实现生育保险住院费用分割情况，此种情况主要由部分参保人员产前情况较复杂，三级医院剖宫产定额支付标准过低，医疗机构过分追求结算差额盈利等因素所致。费用分割问题在各级定点医疗机构中均有发生，导致了个人负担加重，生育保险基金不能合理利用，损害了参保人员的合法利益。
（三）剖宫产医保支付标准过低出现转嫁自费天津市自生育保险启动以来，剖宫产的住院发生费用逐年增长。据统计，2010年人均发生费用5571元，2011年人均发生费用6518元，2012年人均发生费用7113元，而剖宫产的生育保险支付金额一直为3600元。个人负担金额不断增加，除因个人需求增加导致总体费用增加外，生育支付金额增长与经济发展速度不相宜，是造成参保人经济负担加重的主要原因。
（四）过度医疗服务一些医院存在过度医疗服务问题，导致个人负担金额的增加。如部分医疗机构不能严格按照《生育保险诊疗常规》执行，为获得最大的经济利益，将超定额支付的费用转嫁个人负担；同类药不使用医保《异名库》中的药物；要求产前检查在住院前完成；增设一些非必须检查项目及监护；劝导参保人术后理疗等，这些做法均加重了参保人的个人负担。
三、控制生育保险费用过快上涨的措施
（一）完善医保审核系统1.不断完善医保审核系统，使医院能将孕检、产检项目及结果实时上传给医保审核平台。便于了解剖宫产指征，判断诊断的真实性和申请支付金额的合理性，对存在的问题及时与临床科室沟通，以便严格执行生育保险相关规定，控制不合理费用的发生。2.改进软件统计功能，确保数据真实可靠。将自费、增付项目细化，将婴儿费用、高间费、伙食费等从个人自付统计中分割出去，便于更细致统计自负费用，准确分析自负率增高的原因。在保证生育基金合理支付的同时，保障参保人和医院利益，充分实现生育保险基金设立的宗旨。3.完善对剖宫产原因的统计，以利于综合评价剖宫产率。
（二）加大宣传力度1.加大对剖宫产的宣传教育。一是让产妇对剖宫产有科学的认识。剖宫产做为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已被社会广泛认同，但产妇发生产后并发症的风险也大大增加。二是提高医务工作者的公德心、责任心，用自己专业知识说服患者及家属，不能为满足医院利益或减轻自身负担而满足患者和家属不科学的想法。通过对产妇、家属、医务工作者的宣传，从而合理控制剖宫产率，使生育基金得以有效使用。2.加强对生育保险相关政策的宣传。一是让患者了解生育支付政策和支付范围内的药品、检查和治疗项目内容。二是规范医疗服务行为，严格执行生育保险诊疗规范。做到在患者监督下“合理检查、合理治疗、合理用药”，在合理利用医疗资源的同时，防止过度医疗，减轻生育保险患者的负担。3.正确引导和分流产妇就近选择具有资质的一级、二级医疗机构进行分娩，以减少向三级医院扎堆的现象，这也是降低生育费用的一条途径。
（三）加强调查研究，为完善生育保险政策提供参考在逐步加大对上传数据审核力度的同时，应加强有针对性的调查研究。定期和定点医疗机构及患者进行沟通，深入了解实际问题，广泛听取参保人及医务工作者的合理化建议，并及时反馈上级部门，为完善生育保险政策提供参考，提升生育保险政策运行的科学性。
（四）建立长效约谈机制，加大医保管理力度加强与医院的沟通，建立长效的约谈机制，及时纠正医保违规行为，对整改不到位的医院暂缓支付，加大管理力度，规范医疗行为。
（五）细化和完善生育保险支付标准，扩大生育保险按项目支付病种范围建议依据医院不同级别制定生育保险定额支付标准，依据实际情况拉开不同级别医院的支付档次，缓解结算差额两极分化的状况。扩大生育保险按项目支付的病种范围，解决疑难重症患者充分合理享受生育保险的权益，减轻医院和个人的经济负担。细化生育保险定额支付项目临床医学论文，将滞留流产等常见病种单独列出并合理制定相应支付标准，推进生育保险向精细化、人性化、科学化发展。
作者:卢淑香 单位：天津社保医保结算中心
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