1资料和方法
将我院2013年门诊及住院部抗菌药物临床使用情况作为研究对象，调查统计门诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占总药费的百分比以及抗菌药物消耗数量等指标。每月抽查门诊处方600张以及使用抗菌药物的住院病历30份，对抗菌药物不合理使用情况进行统计分析。
2结果
2.1抗菌药物使用种类
我院抗菌药物品种共计48个，全年总消耗按使用数量统计排在前几位的分别为头孢西丁、依替米星、奥硝唑、头孢替唑和哌拉西林舒巴坦。β内酰胺类抗菌药物近年来消耗量一直居我院前列，被广泛的应用于预防性及经验性治疗中。抗厌氧菌药物奥硝唑也常与其他类抗菌药物联合使用。依替米星属于半合成广谱氨基糖苷类抗菌药物，耳、肾毒性与庆大霉素相仿。表1显示，在我院门诊患者中全年消耗数量依替米星注射液居于首位。此外，门诊和住院部按消耗数量排名前五位的抗菌药物均为注射剂型。
2.2门诊抗菌药物使用情况
我院2013年1—12月门诊抗菌药物处方比例为15.47%，低于卫生部抗菌药物专项整治活动关于三级医院门诊抗菌药物处方比例不得超过20%的规定。抗菌药物处方比例前十位的科室中，外科明显高于内科。其次为小儿科和呼吸内科。门诊全年抗菌药物费用占门诊总药费的14.37%。
2.3住院患者抗菌药物使用情况
2013年我院出院总人数37515人，其中使用了抗菌药物的人数为19118人，使用率为50.96%。住院患者抗菌药物使用强度（DDD）为每百人天41.6596DDD，略超出卫生部规定的每百人天40DDDs，但如图1显示，呈逐月下降趋势。手术科室抗菌药物使用率明显高于非手术科室，其中整形美容科最高，达100%，其次为泌尿外科和妇产科。非手术科室中抗菌药物使用率较高的为新生儿科、呼吸内科以及ICU。抗菌药物全年累计使用强度（DDDs）的品种排名。
2.4抗菌药物不合理使用情况
抽查的360份使用了抗菌药物的住院病历中，存在不合理用药的有10%，其中，治疗性使用不合理19份，占52.78%（包括无适应症用药3份、未根据药敏结果选用3份、无指征联合用药3份、用法用量不当8份、无指征更换药物2份）；预防使用不合理17份，占47.22%。
3分析与讨论
本次调查结果显示，我院抗菌药物全年累计使用强度最高的是β内酰胺类，其中头孢菌素类占抗菌药物累计DDD值的26.94%，青霉素类和喹诺酮类均占6.97%。头孢菌素类属繁殖期杀菌剂，具有广谱、高效、耐酶、过敏反应少、用药安全等优点。氟喹诺酮类具有抗菌谱广、抗菌活性强、无需皮肤过敏试验等特点，在抗感染治疗中也占有非常重要的地位。氨基糖苷类药物在我院门诊用量偏高，这类药物抗菌谱较窄，并有严重的耳、肾毒性，应控制使用。从抗菌药物使用的科室分布看，门诊抗菌药物处方比例以及住院患者抗菌药物使用率均以外科最高，其次为儿科和呼吸内科。目前细菌耐药问题日趋严峻，WHO已向医疗界倡导，在抗感染治疗中能用窄谱抗菌药物则不要轻易应用广谱抗菌药物。然而广谱、高效抗菌药物在我院应用比较普遍。因此，应严格强化临床医师在抗菌药物临床应用方面的培训，强调以病原学诊断、药敏试验结果为依据，优先选用有效的窄谱抗菌药物。
3.1治疗用药不合理
①无适应症用药：门诊处方统计显示儿科使用抗菌药物的频次比较高，且使用的抗菌药物多为广谱、耐酶的青霉素类复方制剂(如美洛西林舒巴坦、阿莫西林氟氯西林等)以及大环内酯类(阿奇霉素、罗红霉素)。婴幼儿急性上呼吸道感染90%由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、腺病毒等病毒所致，无确切细菌感染证据时无需应用抗菌药物。儿科处方经常将抗菌药物与抗病毒药(病毒唑、炎琥宁、穿琥宁等)联合用于病毒感染，且所有的门诊患儿未做细菌培养和药敏试验。②重复用药：如青霉素与美洛西林、青霉素与氯唑西林的联用等。作用机制相同的同一类药物的联合使用，竞争细菌同一靶位，疗效并不增强，反而可能出现拮抗作用，增加不良反应的发生。③用法用量不合理：老年患者，诊断为慢性支气管炎急性发作。用头孢哌酮钠/舒巴坦钠（2:1）每日4.5g，一日三次，静脉滴注。头孢哌酮对肾功能影响不大，但舒巴坦经肾脏排泄，成人每日最大剂量为4g。该患者血肌酐清除率显示肾功能减退，舒巴坦一日4.5g超出最大剂量，应根据患者肾功能减退的程度作适当调整。④给药间隔不合理：由于门诊患者就诊时间的特殊性，青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等事件依赖性抗菌药物无法一日剂量分多次注射。这几类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于细菌暴露在有效浓度中的时间，而与血浆峰浓度无关，除半衰期较长的头孢曲松外，均应一日剂量分次给药。另外青霉素类及某些头孢菌素类半衰期非常短，却加入250～500ml的溶媒中1个多小时才滴完，无法维持有效血药浓度，不仅不能有效杀灭病原菌，更易导致耐药性及热源的发生。⑤品种选择不合理：患者诊断为急性上呼吸道感染，无畏寒、发热等全身症状，仅表现咽红、扁桃体轻度肿大，周围血象显示白细胞及中性粒细胞比例正常，考虑病原体多为病毒，其病程具有自限性，如无其他明显的全身症状及明显细菌感染症状，仅作对症处理即可。而医嘱却使用了第三代头孢菌素进行全身治疗。此外，轻症感染患者尽量选择口服抗菌药物。例如单纯尿路感染的门诊患者，左氧氟沙星同等剂量口服与静滴所达到的血药浓度是相近的，医嘱却使用了左氧氟沙星注射液静滴。在我院应用抗菌药物的患者中，口服给药比例远低于注射给药比例，尤其一些口服生物利用度较高的品种，建议医师采用序贯疗法，以降低患者的治疗费用，提高患者对治疗的顺从性，节约医药资源。⑥无指征频繁更换抗菌药物：抗菌药物若出现不良反应，如严重皮疹、瘙痒、静脉炎及胃肠道反应等引起患者不适，经医师权衡利弊可予以更换，或者体温持续不降或血象一直偏高，伤口恶化未能控制，药敏试验报道出现用药耐药的迹象，医师可在病历上注明更换原因。无指征的频繁更换抗菌药物可能导致耐药菌产生概率增加，感染控制进程延长。
3.2围手术期预防用药不合理
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，抗菌药物在预防清洁手术时，一般在术前0.5～2h给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程人侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h，污染手术可依据患者情况酌量延长，抗菌药物选择的视预防目的而定，但必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[8]。而部分临床医生预防用药时间达到3~8d，术后连续用药数次或数日不仅不能进一步提高预防效果，反而会破坏体内原有正常菌群的平衡状态，大量杀灭敏感菌使耐药菌过度繁殖，这种被选择出的病原菌一旦造成感染常常更加难以控制。此外选用的品种起点偏高，如选用头孢孟多酯钠、盐酸左氧氟沙星等二、三代头孢类以及氟哇诺酮类。如此预防用药并不能降低术后伤口感染率，不仅浪费药品资源，而且增加患者的经济负担，同时易使细菌产生耐药性而造成不良后果。我院部分手术预防使用抗菌药物还存在较严重的用药时机不当问题，主要表现在手术结束后才开始用药。
总结我院抗菌药物不合理使用的原因主要有以下几个方面：①新的抗菌药物不断上市，医生未能很好的了解药物的剂量、用法以及联合用药时可能产生的药物相互作用和配伍禁忌等，无法按照药物理化性质、药代动力学性质给药。②患者因药物知识匮乏，认为好药就是新药贵药，吃好药就能治好病，要求医生开好药。个别医生也盲目选用昂贵和新的广谱抗菌药。③患者的依从性差，不能接受1日内数次给药，要求医生加大剂量一次给药，导致抗菌药物使用不规范。④病原学标本留置不当或者细菌培养过程不规范导致病原菌培养结果不准确，药敏试验无法为临床提供参考依据，给临床选择抗菌药物增加了难度。
针对存在的问题，我院要求各临床科室切实按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行整改，并采取了一系列措施加强对抗菌药物合理使用的监管。成立以院长为第一责任人的抗菌药物临床应用督导小组。各临床科主任就卫生部抗菌药物专项整治的各项考核指标签订责任状，将合理应用抗菌药物纳入医院医疗质量管理。利用信息化手段对全院抗菌药物合理应用进行监测、实施抗菌药物分级管理以及处方点评制度，同时严格控制院内各临床科室及I类切口手术患者抗菌药物使用的适应症。医院建立了抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，每月落实评估、公示及奖罚制度。由药学部负责对临床各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序、公示，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集相关人员进行诫勉谈话并将有关结果予以通报。此外，为了加强医护人员的业务水平，多次组织全院范围的抗菌药物应用知识培训讲座，使工作在临床一线的医护人员熟悉和掌握《指导原则》，并进行严格考核，不合格的医生和药师暂停其抗菌药物处方资格和调剂资格。
4结论
临床医生在使用抗菌药物时，应严格遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，正确选用药物，注意给药剂量、给药途径和疗程等，减少无指征用药，考虑患者的特殊病理生理情况，尽可能做到个体化给药。作为临床药师，应该深入临床与医生进行交流，互换信息，宣传药品知识，做好用药咨询，配合好医生合理用药，发现问题及时解决。配合医务部门参加业务查房，做好抗菌药物的合理用药分析，与临床医生面对面讨论，及时纠正不合理用药，保证患者用药安全、有效和经济。
作者：安薇 单位：湖北省中山医院药学部
