1对象与方法
1.1对象与分组序贯入选2012年1月—2015年1月于我科住院的确诊为原发性高血压年龄≥80岁的老年患者378例，原发性高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》，所有入选者测量身高、体质量，记录年龄、性别、病史、用药情况、动态血压及相关临床检验结果等。H型高血压是指原发性高血压同时合并血浆Hcy水平≥10μmol/L，根据血浆Hcy水平将所有患者分为非H型高血压组142例和H型高血压组236例。排除标准：合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）或脑卒中、心房颤动、糖尿病、感染性疾病、恶性肿瘤、肝肾功能异常、瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、急性或活动性心内膜炎或心肌炎或心包疾病，以及其他引起Hcy升高的疾病。
1.2方法1.2.1血压测量所有入选患者均行24h动态血压监测，记录动态血压的收缩压及舒张压均值。1.2.2Hcy检测采集清晨空腹静脉血，在2h内离心取血浆，采用光化学法测定血浆Hcy水平。1.2.3超声心动图检查使用PhillipIE33全数字化智能彩色多普勒超声诊断系统，探头频率1～5MHz，测定左心房内径（leftatrialdimension,LA）、左心室后壁厚度（leftventricularposteriorwallthickness,LVPWT）、室间隔厚度（interventricu⁃larseptalthickness,IVST）、左心室舒张末期内径（leftventricu⁃larend-diastolicdimension,LVEDD)、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF），连续测量3个周期，取平均值。根据Devereux校正公式计算左心室质量（1eftventric⁃ularmass,LVM）和左心室质量指数（1eftventricularmassin⁃dex,LVMI）。LVM=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]+0.6g；体表面积(男)=0.0057×身高+0.0121×体质量+0.0882；体表面积(女)=0.0073×身高+0.0127×体质量-0.2106；LVMI=LVM/体表面积。左心室肥厚诊断标准：LV⁃MI>125（男）或>110g/m2（女）。1.2.4生化检测全自动生化检测仪测定空腹血糖（FPG）、血总胆固醇(TC)、总三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。统计学方法采用SPSS19.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。相关分析采用简单相关分析；多因素分析采用多变量Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料和血液学检查结果比较2组患者高血压病程、性别、年龄、吸烟比例、舒张压、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN及Cr水平比较差异无统计学意义，H型高血压组收缩压及Hcy高于非H型高血压组（P<0.01）。2.22组患者用药情况比较2组患者在不同高血压药物应用方面差异无统计学意义。2.3心脏超声指标比较2组LA、LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义，H型高血压组LVPWT、IVST及LVMI均显著高于非H型高血压组（均P<0.05），见表3。H型高血压组左心室肥厚108例，非H型高血压组35例，H型高血压组左心室肥厚比例明显升高（45.8%vs24.6%，χ２=16.81，P<0.001）。2.4LVMI与相关指标的单因素分析LVMI与Hcy、TC、TG、收缩压、舒张压呈正相关（r分别为0.381、0.139、0.113、0.327、0.175，均P<0.05），而与年龄、LDL-c、HDL-c、BUN、Cr等无相关性（r分别为0.078、0.056、0.024、0.031、0.069，均P>0.05）。2.5多变量Logistic回归结果以LVMI为应变量（LVMI正常赋值0，LVMI升高赋值1），以Hcy、TC、TG、收缩压、舒张压为自变量，进行多变量Logistic回归，结果表明收缩压升高及高Hcy血症是LVMI升高的独立危险因素。
3讨论
Hcy是由蛋氨酸去甲基生成的一种含硫氨基酸，伴有Hcy升高的高血压称为H型高血压，Hcy是高血压、冠心病、心力衰竭、缺血性脑卒中等的危险因素。本研究发现H型高血压患者收缩压高于非H型高血压患者，与Golbahar等[2]研究结论一致，该学者分析了923例高血压患者Hcy水平，发现Hcy水平最高组高血压进展风险比水平最低组增加。Hcy通过多种途径引起血压升高，其可活化金属蛋白酶，诱导胶原合成，从而使血管壁弹性纤维和胶原纤维比例失衡，导致血管弹性降低[3]；还通过影响内皮细胞的代谢及平滑肌细胞的增殖，进一步导致血管功能失调和高血压[4]。新近研究认为，Hcy引起的代谢改变还包括产生硫化氢，后者有很强的抗氧化和血管舒张作用，然而，Hcy升高可导致内源性代谢酶—胱硫醚γ裂解酶活性减低，从而使硫化氢产生减少，进而血压升高[5]。
左心室肥厚是高血压最常见的心脏结构改变，长期高血压导致左心室压力负荷增加，进而心肌细胞增大引起左心室肥厚，本研究中两组患者高血压病程相近，且在高血压用药方面无差异，排除了病程及药物对左心室重构的影响，分析显示H型高血压组LVMI及左心室肥厚比例高于非H型高血压组，相关性分析表明LVMI与Hcy呈正相关，提示Hcy可以与高血压协同促进左心室重构，与相关研究结论一致[6]。安可英等[7]研究亦表明高Hcy血症是高龄老年高血压患者左心室肥厚的独立危险因素。Hcy对心室结构的影响包括其对心肌和血管的双重效应。Devi等[8]分析Hcy对自发性高血压大鼠心脏重构的影响，发现Hcy组大鼠心肌间质纤维增加，胶原与非胶原蛋白比例增加，体外心脏灌注血流动力学分析显示，Hcy组左心室压力最大上升速度及左室发展压下降，提示Hcy可引起心脏纤维化加重，进而导致心脏收缩功能下降。颈动脉作为体表大血管，可间接反映全身动脉粥样硬化的程度。有学者研究证实Hcy可引起颈动脉内膜增厚，且是颈动脉粥样硬化的独立危险因素[9]。对冠状动脉的研究亦发现，Hcy水平越高，冠状动脉内皮功能损伤越严重[10]，冠状动脉管周纤维化也越严重[11]，提示Hcy水平与冠状动脉血流储备呈负相关，高Hcy导致心肌供血减少，心肌细胞功能受损、死亡，进而诱发心肌重构。此外，Hcy亦可使肥大细胞和成纤维细胞在心肌聚集表达增多，通过分泌多种介质作用于心肌细胞，引起心室重构[11]。总之，Hcy对高血压及高血压所致的心室重构均存在促进作用，因此，对于高血压尤其是老年高血压患者，在强调降压达标的同时，也应积极检测血Hcy的水平，合并使用叶酸等降低血Hcy水平，才能最大限度地降低左心室重构的风险和保护心功能。
作者：黄姣红 王林 刘柏年 杨丽敏 郭晓坤 张红梅 王超 单位：天津医科大学第二医院干部保健科
