摘要：急性心肌梗死（AMI）是临床中常见的急危重症之一，通过总结我科室临床治疗老年急慢性白血病并发急性心肌梗死患者临床经验，提出老年白血病患者在并发急性心肌梗死时，在给予必要的硝酸酯类药物扩冠治疗同时，应尽早加用“益气养阴”之中药汤剂或中成药，可提高心肌细胞对缺氧的耐受能力，延长缺血心肌细胞的存活时间；减轻或逆转急性心肌梗死后左室构型的重塑。从而通过“益气养阴”法的治疗，提高老年白血病合并急性心肌梗死患者的急性心肌梗死缓解率，改善患者远期生存质量。
关键词：白血病；急性心肌梗死；益气养阴；心电图；肌钙蛋白
中图分类号：R733.7，R542.22 文献标志码：A 文章编号：1673-842X(2016)03-0000-03
中医治疗急性心肌梗死的临床效果及远期疗效已经得到广泛的认可，其发病病机多归纳为“气虚、阴虚、血瘀、痰浊”等几个方面。在现有文献中对老年白血病并发急性心肌梗死的相关系统分析、论述鲜有报道，现将此类患者的临床治疗方法及治疗特点予以阐述分析。
1急性心肌梗死与白血病西医病理变化相关性分析
急性心肌梗死（AMI）是临床中常见的急危重症之一，本病发病率呈逐年上升趋势，且其并发症较多、病死率较高。目前现代医学将急性心肌梗死临床分为由原发冠脉事件引起的与缺血相关的自发性心肌梗死；继发于氧耗增加或氧供减少导致缺血的心肌梗死；突发心源性死亡，与经皮冠脉介入治疗（PCI）及冠脉搭桥术（CABG）相关的心肌梗死。本病的主要病理过程是因冠状动脉闭塞，使冠状动脉供血中断，部分心肌细胞因严重的持续性缺血而发生局部心肌坏死。血脂和吸烟是本病的主要危险因素[1]；冠状动脉血栓形成是引起心肌梗死的主要原因，动脉粥样硬化是病理基础；细胞凋亡在急性心梗心肌细胞死亡中起重要作用[2]；斑块破裂和表面损伤是诱发高凝和血栓加重的因素，血小板在冠状动脉血栓形成过程中起了重要作用。白血病是造血系统的恶性肿瘤，造血干细胞分化成熟受阻，未分化细胞大量增殖为其特征。白血病患者可因疾病相关贫血；血细胞大量恶性增值；血细胞畸形，而造成患者冠脉供血中断。故急性心肌梗死与白血病均能存在因冠状动脉供血中断而致冠脉缺血病理基础。
2急性心肌梗死与白血病中医证型相关性分析
AMI临床表现与中医疾病“真心痛”“胸痹”基本相同，在《灵枢•厥病》中就有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的描述。在急性心肌梗死证型研究中[3]通过对AMI住院患者病例调查研究，总结出中医证型中实证以“血瘀”“痰阻”为主；虚证以气虚，心阴虚为主。现代医学证型对比研究[4]中，AMI患者各证型组冠状动脉病变范围中痰阻心脉证最高，气阴两虚证次之。通过以上研究可以看出“气阴两虚证”是AMI的一个主要证型，并且具有发病率高，病变危害重的特点。因急性心肌梗死患者其发病年龄、病因病机与老年白血病患者多有叠加共同之处，故老年白血病患者亦时有急性心肌梗死发作。结合老年白血病患者的病因病机，其并发AMI时证候类型多为“气阴两虚”型，原因有四：（1）白血病致病“邪毒”由表入里，入骨伤髓，耗气伤血；（2）中西药物治疗白血病多以“毒药”为主，药毒燥烈，多伤及脾肾，耗气伤阴；（3）亦或有部分患者病程较长，久病及肾，气血亏虚；（4）《黄帝内经》中有“年四十而阴气自半也”记载，故年老而气阴衰。综合以上可见此类患者气虚而行血无力，血脉痹阻；加之阴虚而心血不足，心脉失养；因有“不通则痛”“不容则痛”之病理基础，故老年白血病患者可时发有“胸痹”之病。
3老年白血病合并急性心肌梗死中医治疗策略分析
“异病同治”是中医临床疾病治疗中的一个开创性理论，即不同疾病的病理过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一治疗方法的法则。“异病同治”不是着眼于疾病的异同，而是着眼于病机的区别，病机相同，就可以采用相同的治法。老年白血病合并急性心肌梗死的治疗中，“异病同治”是辨证治疗发挥的关键。西医临床治疗AMI中以急诊冠状动脉介入治疗、药物溶栓及β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类药物、硝酸酯等药物治疗为主。通过对急性心肌梗死住院患者调查[5]发现急性心肌梗死住院患者中位年龄71.0岁，接受溶栓和介入治疗率低，中药及中成药使用率高。在对本病的治疗中，中西医结合治疗疗效明显高于单纯西医治疗[6]，临床对比研究[7]中，益气活血方药虽在心室重构方面无明显优势，但在改善临床症状方面明显优于单纯西药治疗组。老年白血病并发心肌梗死患者临床多表现为：胸痛、胸闷、心悸、气短、乏力、自汗等临床症状。舌象多为舌红少苔或剥脱苔，脉常为虚细。由于白血病患者自身基础条件较差或长期应用化疗药物，很多患者无法耐受血管造影；或患者出血风险较其他患者增高数倍，血管造影风险显著增高，术后无法接受长期抗血小板聚集药物治疗；亦或患者生存期较短，患者家属权衡利弊及经济原因后放弃PCI治疗，因此此类患者多以内科药物保守治疗为主。我科在治疗老年白血病合并急性心肌梗死时中多在应用硝酸酯类药物扩冠治疗同时，辅以“益气养阴”之方药口服，方剂以《医学启源》中“生脉散”化裁，主要有人参、黄芪、白术、当归、茯苓、麦冬、丹参、黄精、陈皮、炙甘草等药物。在临床中有部分患者由于各种原因无法进食中药汤剂，我科亦予患者生脉注射液静点以益气养阴。生脉散本为治疗暑热伤气而设，方中以人参甘温大补元气，麦冬甘寒养阴生津、五味子酸甘敛肺止汗，三药合用具有益气，养阴.固脱，复脉之功效，主治元气亏损，气少神疲，脉细欲绝等证。研究[8-9]认为常规治疗联合生脉注射液能够明显降低AMI病死率。生脉散通过改善缺血心肌细胞对氧和能量的消耗，提高心肌细胞对缺氧的耐受能力，延长缺血心肌细胞的存活时间，具一定的强心作用。实验研究证明[10]黄芪能够减轻或逆转急性心肌梗死后左室构型的重塑，从而起到保护心肌，减轻心肌损伤的作用。生脉注射液具有益气养阴、复脉固脱之功效，是中医临床治疗“胸痹”的益气养阴类代表中成药。药理研究证明，生脉注射液能够有改善AMI患者心肌组织灌注、抑制心肌Na-K-ATP酶活性、提高心肌抗缺氧能力、抗心律失常等作用[11-12]。
4病案举例
孙某，女，71岁，诊断为“慢性粒细胞白血病（CML）6个月”，患者入院时无心血管疾病病史、临床症状、阳性体征及理化检查异常。患者发病时自觉心慌、胸闷、偶有胸痛，气短、微汗出。舌红少苔，脉细数。血常规示：WBC58.48×109/L、RBC1.48×1012/L、HB64g/L、PLT26×109/L。患者动态观察心电图出现典型急性心肌梗塞心电图表现：发作时心电图出现V3-V6导联ST段压低，T波倒置。发病时肌钙蛋白检查：肌钙蛋白0.08ng/mL，8h后肌钙蛋白1.2ng/mL。予患者常规硝酸甘油静脉泵入同时，予患者黄芪15g，人参12g，白术12g，麦冬12g，五味子12g，茯苓12g，丹参6g，陈皮12g，炙甘草9g方剂日三次口服。本例患者辩证为“气阴两虚”，治法为“益气养阴，佐以活血化痰”，方为生脉散合四君子汤化裁。本病例通过“益气”以助各脏腑发挥其肺、脾生理功能，加强“气”统血、行血之功能；“养阴”以养阴血、生阴液，而使心血生化有源、心有所主；活血以化瘀、健脾以化痰，通脉道，止痹痛。方中人参大补元气，补益肺气，生津止渴；麦冬养肺胃心阴；五味子敛阴、敛气、生津，三药合用，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，气充脉复。患者平素体胖，舌边齿痕，患者痰湿体质加黄芪补脾气；白术补脾气、运脾胃、化水湿；茯苓健脾利湿，养心安神，三者相配，则增强益气健脾、祛湿化痰之功效。佐以丹参活血化瘀，通痹止痛。患者服药三剂后胸闷症状明显缓解，无汗出，原方加当归12g，法效“当归补血汤”，与黄芪合用益气生血。患者再服药3剂后胸闷症状完全消失，后于院外继续口服上方1个月，随访3个月未再出现“胸痹”相关临床症状。老年白血病合并急性心肌梗死患者发病时临床医生更应注意以下几点：（1）患者年老久病体虚，机体对疼痛阈值升高，疼痛反应较差，典型症状不易发现；（2）患者年老多病，认为疼痛源于它病，延误治疗；（3）白血病患者一般贫血情况较重，诱发急性心肌梗死可能性较正常人明显增高。（4）白血病患者虽血小板偏少，但存在大量血液细胞畸形，异常中性粒细胞均可出现体积偏大，形态不规则，此类患者仍需注意“白细胞血栓”等特殊性质血栓形成。（5）白血病相关细胞侵袭小血管壁，致使管壁损伤、破坏，组织严重缺氧，可能会诱发加重血栓的形成；白血病细胞过高，容积增高，导致血液流变学改变，血黏度增高，血流减慢，大量白血病细胞聚集淤滞，造成微循环血管阻塞，脏器受累[13]也是血液病患者发生心肌梗死的主要因素。（6）患者以临床体征、理化检查为主要诊断依据，缺乏较为直观的临床影像学诊断，为床诊治增加一定难度。（7）患者虽存在血小板减少，临床存在出血可能，但在中药方剂中应用大量补气药物同时，可适量佐以活血化瘀药物。
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作者：马立明 赵昕 刘宝文 单位：辽宁中医药大学附属医院 解放军第209医院
