１资料与方法
１．１一般资料
８１例乳腺癌患者２０１０年１月—２０１３年１２月陕西省肿瘤医院门诊及住院患者，病理分型为浸润性导管癌，年龄１８～７５（４１±５．６）岁，病程５～３６个月，临床分期Ｉ～Ⅲ期（无远处转移）。所有患者随机分为内分泌组６５例和化疗组１６例，内分泌组男２例，女６３例，均经手术病理证实为乳腺癌免疫组化：ＥＲ（＋～＋＋＋）或ＰＲ（＋～＋＋＋）。化疗组１６例均为女性，经手术病理证实为乳腺癌免疫组化：ＥＲ（－）及ＰＲ（－）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２诊断标准
脂肪肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。肝内脂肪含量达到肝湿重１０％时，称为轻度脂肪肝；１０％～２５％者为中度脂肪肝；２５％～５０％者为重度脂肝。但是临床上明确病理分级是相当困难的，而是以肝脏Ｂ超检查为主，结合临床症状，作为分级依据。①轻度脂肪肝：Ｂ超表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常；②中度脂肪肝：Ｂ超表现为前场回增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常；③重度脂肪肝：Ｂ超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝管状结构无法辨认［６］。自觉肝区疼痛、腹胀闷满，或见黄疸、蜘蛛痣。肝功能检查中度或重度异常。
１．３脂肪肝中医辨证标准
所有患者均按中华中医药学会２００９年《非酒精性脂肪肝中医诊疗共识》进行中医辨证［３４］。①肝郁气滞证：以肝区胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心、纳呆，并随着情志变化而增减，肝脏肿大或不肿，舌质暗红、苔薄白腻、脉弦细为主要临床表现；②脾虚湿盛证：以右肋胀满、嗳气恶心、食少纳呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌质淡红、苔厚白腻、脉濡缓为主要临床表现；③正气亏虚证：以神疲乏力、畏寒便溏、纳差、口不渴、右肋积块、胸肋隐痛为主要特征；④痰瘀互结证：以原有消渴病、素体阴虚火旺、慢性迁延性肝炎、肋下肿大、质中拒按、纳差、乏力、舌质紫暗有瘀斑、苔薄白、脉细涩为临床主要特征。
１．４病例纳入标准
①无肝炎病史并排除肝脏转移，治疗前肝功能及肝脏影像学均正常；②卡氏评分＞８０分；③预生存期＞３个月者；④无肥胖、２型糖尿病、高脂蛋白血症、胰岛素抵抗等可能对研究结果造成影响的因素存在。
１．５治疗方法
化疗组采用ＴＰ（多西紫杉醇７５ｍｇ·ｍ－２，顺铂７５ｍｇ·ｍ－２）方案行术后辅助化疗６周期。内分泌组３８例未达到绝经状态的患者口服三苯氧胺（国药准字：Ｈ３２０２１４７２），每次１０ｍｇ，每日２次；其余２７例达到已绝经状态的患者口服芳香化酶抑制剂来曲唑（国药准字：Ｈ１９９９１００１），每次２．５ｍｇ，每日１次。或阿那曲唑（国药准字：Ｈ２００２０１９４），每次１ｍｇ，每日１次。
１．６观察指标
①轻度脂肪肝：Ｂ超表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常；②中度脂肪肝：Ｂ超表现为前场回增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常；③重度脂肪肝：Ｂ超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛、腹胀闷满，或见黄疸、蜘蛛痣。肝功能检查中度或重度异常［５］。
１．７统计学方法
采用ＳＰＳＳ２０．０统计学软件进行统计分析，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
内分泌组６５例患者中１１例（口服三苯氧胺者７例，口服芳香化酶抑制剂者４例）因病情进展停止内分泌治疗，剩余５４例中有４３例发生不同程度的脂肪肝，最快为内分泌治疗后１个月发生，最晚为２ａ，平均发生时间为１３．２个月；其中口服三苯氧胺者２５例（占４６．３％），口服芳香化酶抑制剂者１８例（占３３．３％），两者比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。化疗组１６例患者中有３例诊断为轻度脂肪肝，１例诊断为中度脂肪肝，均在化疗后１ａ内发生，发生率为２５．０％。化疗组与内分泌组脂肪肝发生率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。
３讨论
非酒精性脂肪肝（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ，ＮＡＦＬＤ）指发生于不饮酒或酒精消耗量不足以引起酒精性脂肪性肝病的病变，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征［６］。大量临床资料表明，肥胖、２型糖尿病、高脂蛋白血症、胰岛素抵抗在肝细胞脂肪化过程中起重要作用［７］，其本质上属于代谢综合征的一种。所涉及的疾病状态除ＮＡＦＬＤ之外还有高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功能异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等［８］。乳腺癌内分泌治疗是雌激素受体阳性乳腺癌患者综合治疗的重要组成部分，选择内分泌治疗药物不仅要考虑到药物的有效性，还要兼顾其安全性、耐受性及药物对其他代谢的影响［９］。内分泌治疗是通过降低雌激素水平或阻止雌激素作用于靶细胞的各个环节以达到抑制或阻止癌细胞增殖的目的。内分泌药物作为抗雌激素类内分泌药，不仅可抑制脂肪酸β氧化所必需酶的表达，而且能与靶蛋白结合，从而竞争性抑制线粒体脂肪酸β氧化，因而造成脂肪酸蓄积导致脂肪肝的发生。另外，内分泌治疗药物可拮抗雌激素受体使雌激素水平在肝脏表达减少，从而抑制了雌激素对脂蛋白分解的作用，导致了脂肪在肝细胞内的大量堆积诱发脂肪肝［１０］。重度的脂肪变性会引起明显的功能障碍，最终发展为肝细胞坏死。乳腺癌并发脂肪肝早期无明显临床表现且仅有少数患者有轻度生化指标异常，疾病进展时往往已经出现了肝功能的重度异常及肝纤维化，甚至肝硬变，治疗上由于内分泌药物需持续口服，诱因无法在短时间内去除而治疗效果欠佳，给乳腺癌患者的进一步治疗造成了巨大障碍。近年来研究发现，许多单味中药、中药复方、中成药、中药汤剂均有明显的抗脂肪肝作用。本研究表明，内分泌治疗药物导致脂肪肝的发生率高，治疗期间应高度重视肝脏超声、肝脏功能及血脂等多项结果变化，定期复查及早发现、及时切断肝脏脂肪变性。乳腺癌内分泌治疗后合并脂肪肝的中医辨证以正气亏虚证为主，进一步说明恶性肿瘤患者自身存在一定的免疫缺陷，经过手术、放疗、化疗并持续口服内分泌药物后正气更虚，为本虚标实之证，临床使用药物应以“扶助正气、固本培元”为主。当然具体的用药及方剂仍需进一步探讨。
作者：袁媛 刘瑜 谢欣哲 单位：陕西省肿瘤医院 陕西省西安中学
