传染病具有季节性、地方性的特点和预防接种的普及使许多传染病的发病率明显下降。种种原因导致了传染病病源严重不足，使传染病见习教学的实施变得越来越困难［2］。传统的教学方式采用床旁教学，侧重于理论方面的传授，已不能满足现代护理发展的需求［3－4］。现代护理学的发展要求高校培养具有综合能力和专业技能的复合型人才。本研究结合目前国内外现状和我校实际情况，开展了学生标准化病人(SSP)、多媒体、仿真模拟人三结合的临床实践教学方法的应用研究，取得了一定成效，现报道如下。
1对象与方法
1．1研究对象
随机选取新疆医科大学2012级护理汉族大专班2个平行班的151人作为研究对象，年龄18～22岁，其中试验组75人，对照组76人。两组护生年龄、学习态度、智力等综合素质比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1传统教学法对照组采用传统教学方法，将学生分成4组，每组19人。每位教师负责1组学生。教师带领学生进入病房进行查体，学生对患者进行问诊。若无相应示教病源，由教师使用典型病例或观看多媒体课件。最后进行病例讨论，对患者制定出正确的护理诊断、护理计划及措施。1．2．2SSP、多媒体、仿真模拟人三结合教学法将试验组分成4组，每组16～17人，设组长1名。提前2w将教学病例及剧本发给学生，要求学生熟悉案例，根据患者的病情提前做好询问病史、体格检查，并针对该患者的病情制定出有针对性的护理诊断、护理计划、护理措施及健康教育。开放示教室，并供学生随时演练操作。组长根据剧情将学生分成若干小组，学生分别饰演不同场景的医生、接诊护士、主班护士、责任护士及护士长等。组长及组员根据问诊及查体获得的资料为患者制定有针对性的护理诊断及措施，并在SSP或模拟人身上实施。每2名教师负责1个小组学生。对于SSP无法演示的症状、体征，由1名带教老师负责播放多媒体课件进行补充，另1名教师负责记录学生每一步骤的表现。最后由老师总结学生在人际沟通、护理评估及护理操作中存在的不足，SSP总结接受学生护理的感受。1．2．2．1教师培训聘请专家对参与试验的教师进行培训，培训的内容包括标准化病人教学法的相关知识、标准化病人的培训、标准化病人教学方式常见问题的处理方法、仿真人体模型人的使用方法等知识。在开课前，所有授课教师进行集体备课，以保证教学大纲、授课内容、授课计划的一致性。1．2．2．2剧本编写教师以临床常见病及多发病为依据编写剧本。每份病例均涉及病人的文化背景、职业、疾病的症状体征、治疗进展、家庭及经济状况等。将剧本分为3～4个场景，把患者住院期间不同时期的临床表现、心理活动展现出来，并设置若干需要沟通的场景及临床上常见的突发事件。为教师、标准化病人及学生编写侧重点不同的剧本，并注明掌握、熟悉及了解的内容。请高年资的医生、护理专家和护理教育专家审阅、修改编写的剧本，以便更好地进行模拟表演。将临床中典型案例病人的症状、体征录制成录像，以便补充标准化病人所不能表现出的症状、体征。编写的剧本包括艾滋病、肝炎、细菌性痢疾、麻疹、流行性腮腺炎等疾病。1．2．2．3SSP筛选及培训试验组选取品学兼优、具有较好表演天赋、能够灵活有效地饰演病人角色并承诺愿意被化妆为病人、接受学生的碰触及配合操作的学生，与学生签署书面协议。标准化病人的培训时间共为4w。首先教师将编写好的剧本发给具备入选条件的学生，学生预习病例，然后安排其反复观看录像、去传染科病房见习，进一步熟悉所扮演病人的临床症状、体征及心理状况。最后经过预演、考核将符合条件的8名学生作为SSP参与本次研究分别饰演病人及家属的角色。
1．3评价方法
1．3．1理论考试分析对比期末理论考试成绩(满分100分)，实行教考分离、统一阅卷和成绩分析。1．3．2临床操作实践能力考试使用学生标准化病人模拟真实情景。评价学生护理评估、病历书写、护患沟通技能及操作技能等方面的得分。1．3．3问卷调查课程结束前，自制教学效果调查问卷，分别调查试验组SSP及其余学生对SSP、多媒体及仿真模拟人三结合教学法的评价。问卷采用无记名的方式，集中发放，当场收回。本研究对SSP发放问卷8份，回收8份，回收率为100%，有效率为100%;对试验组其余学生发放问卷67份，回收67份，回收率为100%，有效率为100%。1．4统计学处理采用SPSS18．0软件包进行统计学处理。计量资料先进行正态性检验，服从正态分布的资料采用均数±标准差(-x±s)进行统计描述，计数资料采用构成比和率表示。计量资料两组均数比较方差采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组学生综合考试成绩比较
试验组学生理论知识、操作技能、病历书写、护患沟通技能、解决问题的能力、护理评估及团对协作能力得分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05～0．01)，见表1。
2．2试验组学生对SSP、多媒体及仿真模拟人三结
合教学法的评价试验组学生普遍认为SSP、多媒体及仿真模拟人三结合教学法在提高学习兴趣、效果、沟通能力、解决问题的能力、增强团队协作精神等方面都具有积极的作用，培养了学生批判性思维能力及善待病人的观念。71．15%的学生喜欢这种授课方式，见表2。
3讨论
3．1三结合教学法有利于提高学生的操作技能，培养善待病人的观念
本研究显示，79．1%的学生担心去传染科病房会患上传染病。面对传染病病人时学生进行问诊及身体评估时因害怕被感染上疾病而草率行事。SSP能使学生在心情放松的情况下更好地将理论与实际结合在一起，学生能融入到特定的情境中思考问题、解决问题，有助于学生积极主动的练习操作。单纯使用SSP或仿真模拟人的教学手段存在一定的局限性［5－7］。SSP允许学生在其身上进行操作，操作过程中及操作后由SSP讲出操作过程中的感受，使学生能够感受到病人接受各种操作时的痛苦和不适，从而树立将来善待患者的观念。尤其是SSP可使身临其境更能感受到患者的痛苦。但是SSP不可能让学生在其身上进行反复的练习，而仿真模拟人可以让学生进行反复操作直至掌握该项操作，无需担心会给病人带来伤害，有利于提高学生的操作技能。本研究显示，试验组操作技能成绩高于对照组，说明SSP、多媒体及仿真模拟人三结合教学法与传统见习教学法相比在操作技能的提高上具有明显的优势和效果。
3．2三结合教学法有利于培养学生的沟通能力及综合素质
目前国家高等教育的目标是培养具有综合素质的人才。传统的教学模式更多地在于传授理论知识，对学生综合素质的培养尚有一定欠缺。SSP、多媒体及仿真模拟人三结合教学法使学生针对不同的场景、患者的心理变化及突发事件进行应急处理及沟通交流。本研究显示，试验组护生的护患沟通能力、护理评估能力、病历书写能力及解决问题的能力都明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．01)。79．10%的学生认为自己解决问题的能力有了明显的提高。89．55%的学生认为自己在沟通能力上有所提高。
3．3三结合教学法可激发学生学习的积极性，弥补单纯使用SSP、多媒体和仿真模拟人的局限性
仿真模拟人可以进行反复操作，但无法表现出患者的社会属性和心理状态，也无法像临床上的病人一样进行护患沟通，不利于培养学生的爱伤观念及同理心［8］。SSP可以模拟患者的心理变化，能很好地和学生进行沟通，将自己的感受与学生分享，弥补了仿真模拟人的不足。而SSP、仿真模拟人对某些病人的阳性体征例如脱水、水肿、皮疹等症状无法进行模拟［6，9］。使用多媒体可以使学生看到这些阳性体征并记忆深刻。单纯使用多媒体教学又不利于学生的操作能力、沟通能力及综合素质的培养。因此，将3种教学方法有机地结合在一起可以很好地弥补3种教学方法单独使用的不足，是一种行之有效的教学方法。当然SSP、多媒体及仿真模拟人三结合教学法也有一定的局限性。其所模拟的病人的场景是典型场景，而临床上有许多病例并不典型，且SSP、仿真模拟人过于配合，导致学生在训练时过分顺利，当面对真正患者的复杂情况时可能无所适从。部分学生在上课过程中总觉得SSP不是真正的病人，演练时过于随意。本调查显示，有44．74%的学生希望有机会要去病房看真实的病人。因此，在今后的教学工作中仍需将床旁教学与SSP、多媒体及仿真模拟人三结合教学法有效地结合在一起。但在病源短缺、病人不愿配合时，此种教学方法仍然是一种较好的教学方法。
作者：须玉红 高新 赵锦艳 单位：新疆医科大学第五附属医院职业病防治科
