直肠癌治传统治疗方式是以开腹手术为主。随着腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用的日趋成熟，在世界范围内得到了广泛发展。研究［１］证明，与开腹直肠癌手术相比，腹腔镜下直肠癌术后肠蠕动恢复快、疼痛较轻、术后住院时间缩短等优点，且远期生存率与开腹手术相当。
１对象与方法
１．１一般资料
选取我院２００８年９月至２０１０年９月腹腔镜直肠癌根治术（ＬＲ）２７例及开腹直肠癌根治术（ＯＲ）临床病例３０例。ＬＲ组男１５例，女１２例，平均（５５．６±１３．４）岁。ＯＲ组男１８例，女１２例，平均（５７．３±１３．３）岁。
１．２方法
５７病例肿瘤分期均为ＤｕｋｅｓＡ、Ｂ、Ｃ期，且符合入组标准：（１）肿瘤直径６ｃｍ和无周围组织广泛浸润；（２）既往无腹部手术病史；（３）非急症手术，如出现急性梗阻、穿孔等；（４）全身脏器功能可，无严重心、肺、肝、肾疾患；（５）非姑息手术者；（６）术前未行放化疗者；（７）临床相关资料齐全。统计两组患者对淋巴结清扫总数、肠系膜下动脉旁淋巴结、直结上动脉旁淋巴结、直肠旁淋巴结数目、术后病检阳性淋巴结数目比较。
１．３统计学方法
数据采用ＳＰＳＳ１７．０软件处理，定量资料用ｔ检验，对非正态分布的定量资料使用非参数分析中的Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ检验，以Ｐ＜０．０５示差异有统计学意义。
２结果
２．１两组阳性淋巴结节数
ＬＲ组ＤｕｋｅｓＡ＋Ｂ期１８例，ＤｕｋｅｓＣ期９例。行Ｄｉｘｏｎ手术方式１９例，行Ｍｉｌｅｓ手术为８例，检出淋巴结数目；直肠系膜内淋巴结数；直肠上动脉旁淋巴结数；肠系膜下血管旁淋巴结数；ＯＲ组中ＤｕｋｅｓＡ＋Ｂ期１７例，ＤｕｋｅｓＣ期１３例。行Ｄｉｘｏｎ手术方式２３例，行Ｍｉｌｅｓ手术为７例。检出淋巴结数；直肠系膜内淋巴结数；直肠上动脉旁淋巴结数；肠系膜下血管旁淋巴结数；两组阳性淋巴结数见表１，表２。
２．２两组ＤｕｋｅｓＡ＋Ｂ期病例检出各种淋巴结数比较分别比较
两组患者ＤｕｋｅｓＡ＋Ｂ期病例淋巴结总数，直肠系膜内淋巴结数（１站）、直肠上血管旁淋巴结数（２站）、肠系膜下血管旁淋巴结数（３站），两种手术方式在ＤｕｋｅｓＡ＋Ｂ期患者中，差异无统计学意义，清扫淋巴结未见明显差异（Ｐ＞０．０５），见表３。
２．３分别比较两组患者
ＤｕｋｅｓＣ期病例淋巴结总数，直肠系膜内淋巴结数（１站）、直肠上血管旁淋巴结数（２站）、肠系膜下血管旁淋巴结数（３站）、以及转移淋巴结数目，计算出Ｐ值。两种手术方式在ＤｕｋｅｓＣ期患者中，差异无统计学意义，清扫淋巴结差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表４。
２．４两组全部病例检出各种淋巴结数比较
分别比较两组所有病例淋巴结总数，直肠系膜内淋巴结数（１站）、直肠上血管旁淋巴结数（２站）、肠系膜下血管旁淋巴结数（３站）。两种手术方式所有期患者中，清扫淋巴结差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表５．
３讨论
１９８２年Ｒ．ＪＨｅａｌｄ［２］首次提出了全系膜切除（ＴＭＥ）的概念。降低了局部复发率，提高了五年生存率。１９９２年Ｋｏｃｋｅｒｌｉｎｇ首次成功腹腔镜技术完成第１例直肠癌根治术［３］，腹腔镜技术开始应用于直肠癌手术。传统开腹行直肠癌手术过程中，由于盆腔空间小，尤其是男性患者，加之盆腔底部难以暴露，使得手术难度极大，手术时间长，对肿瘤的挤压不能避免。在腹腔镜直肠癌手术中，首先给腹腔内注入ＣＯ２气体，使得腹腔内营造出一个较大的操作空间，很好显露腹腔内脏器及组织间隙。避免对肿瘤的牵拉，降低肿瘤转移的可能，做到无瘤技术。腹腔镜放大功能在手术中发挥了强大的作用，直肠癌手术中要做到ＴＭＥ原则，辨认直肠的各种组织层次至为重要，如进入直肠癌骶前间隙，对盆腔筋膜脏、壁层两层之间的疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择是保证直肠筋膜脏层完整性的重要保障。腹腔镜下辨认该间隙更为清晰。术中对腹下神经，骶前静脉丛，盆腔神经的识别和保护更为可靠。防止术中出血，术后患者尿潴留，性功能异常等并发症的发生。本文结果显示，开腹组与腹腔镜组两组患者间淋巴结清扫总数无差异，说明我院腹腔镜直肠癌手术可以达到与开腹行直肠癌手术同样淋巴结清扫效果；腹腔镜直肠癌手术与开腹直肠癌手术对直肠三站淋巴结清扫没有差异，清除范围上没有差异，腹腔镜直肠癌手术完全可以做到开腹直肠癌手术的同样的淋巴结清扫范围；对于淋巴结转移的ＤｕｋｅｓＣ期患者中，腹腔镜直肠癌手术和开腹直肠癌手术对转移淋巴结的清扫率上一致，根治程度相同，效果满意。有文献中报道［４］，腹腔镜组及开腹组直肠癌根治术中，术后淋巴结切除数目、淋巴结的分布和阳性淋巴结检出数均未见明显差异，淋巴结清扫的数目在１２个以上。黄世峰［５］和薛玉龙［６］均通过临床研究证实，并在相关文献中报道，腹腔镜与开腹直肠癌根治手术中，患者术后淋巴结切除数目及淋巴结的分布均无明显差异。总之，腹腔镜直肠癌手术与开腹直肠癌手术，在淋巴结清扫总数上、清扫范围上以及在转移阳性淋巴结的清除率上，没有明显差异，均可以达到同样的清扫效果，值得临床推广。
作者：杨庆龙 张忠民 颜登国 单位：贵州省人民医院普通外科
