１资料与方法
１．１临床资料
选取２０１０年３月－２０１２年９月住院治疗的５２例患儿作为研究对象，其中男性３０例，女性２２例，平均（３．８３±２．５１）岁；将入选患儿按照是否为ｃＵＴＩ分为ｃＵＴＩ组与非ｃＵＴＩ组。非ｃＵＴＩ组患儿２０例，男性１３例，女性７例；年龄（３．３７±２．０４）岁；ｃＵＴＩ组患儿３２例，男性１７例，女性１５例；年龄（３．９４±２．６０）岁。
１．２病原菌培养及药敏试验
取患儿清洁中段尿送检，尿液细菌培养及分离、鉴定均严格按照《全国临床检验操作规程》规定进行。将离心沉渣接种于哥伦比亚血琼脂培养基上（购自北京博奥森生物科技有限公司），于３５℃进行２４ｈ培养。细菌鉴定采用ＶＩＴＥＫ－３２型全自动细菌分析仪以及ＧＮ１细菌鉴定卡（法国生物梅里埃公司）；药敏试验采用美国临床实验室标准化研究所（ＣＬＳＩ）所推荐的Ｋ－Ｂ纸片扩散法进行，采用的ＧＮＳ－５０６药敏试验卡购自法国生物梅里埃公司，采用的抗菌药物药敏纸片购自英国Ｏｘｏｉｄ公司。质控菌株：大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９９２、金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２９２１３、产酸克雷伯菌ＡＴＣＣ７００３２４，药敏判定依据ＣＬＳＩ《抗微生物药物敏感性试验执行标准》进行。
１．３影像学检查
对所有参与研究的患儿均进行ＵＳＧ以及ＤＭＳＡ检查，待感染控制后均行ＭＣＵ检查，发现ＶＵＲ者按照国际反流性肾病协会５级分类法进行分级，并进行至少６个月的随访，观察有无瘢痕产生。对于ｃＵＴＩ患儿，有９例行静脉肾盂造影检查，有１０例行核磁共振（ＭＲＩ）或ＣＴ检查。
１．４统计分析
采用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用方差分析与单边ＡＮＯＶＡ检验；计数资料采用百分比表示，组间差异采用χ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１ｃＵＴＩ患儿病原菌分布
在３２例ｃＵＴＩ患儿中尿培养阳性２９例，感染率为９０．６２％。共培养出病原菌６９株，革兰阴性菌４５株占６５．２２％，革兰阳性菌２４株占３４．７８％。
２．２ｃＵＴＩ主要病原菌耐药性
致病大肠埃希菌对氨苄西林、庆大霉素等耐药性较高，而对亚胺培南的耐药性低；粪肠球菌对利福平及莫西沙星具有一定的耐药性，但对万古霉素、呋喃妥因未发现耐药菌株。
２．３ｃＵＴＩ患儿影像学特征分析
在ｃＵＴＩ组与非ｃＵＴＩ组中，ＵＳＧ检查发现ｃＵＴＩ组中出现膀胱壁毛糙增厚等改变者６例，非ｃＵＴＩ组中４例，经统计分析发现对鉴别是否为ｃＵＴＩ以及是否出现ＶＵＲ，差异无统计学意义；ＭＣＵ检查岁对鉴别是否为ｃＵＴＩ差异无统计学意义，但对鉴别是否出现ＶＵＲ则具有良好的诊断价值（Ｐ＜０．０５）；ＤＭＳＡ对鉴别是否为ｃＵＴＩ及是否出现肾脏瘢痕具有较高的诊断价值（Ｐ＜０．０５）。
３讨论
ｃＵＴＩ是难治性尿路感染的常见类型之一，在伴有泌尿生殖道结构或功能异常的患儿中较为高发。小儿ｃＵＴＩ临床症状并不典型，特别是２岁以下的婴幼儿，多表现为发热及消化道等非特异性临床症状，有的小儿以发热为惟一临床症状［４－５］，因此，婴幼儿ｃＵＴＩ容易发生漏诊与误诊，需引起临床医师重视：对于不明原因发热的小儿，应尽早进行尿液检查。在ＵＴＩ的诊断确立后，应通过各种临床线索仔细鉴别是否为ｃＵＴＩ，以便早期诊断治疗，保护肾功能免受进一步损伤［６］。对于ｃＵＴＩ的治疗，抗菌药物占有很重要的地位。婴幼儿发病时常伴有发热、中毒等症状，对于口服给药不能耐受时，应给予静脉抗菌药物治疗以尽快控制症状。可先尝试给予经验性抗菌药物治疗，常用药为第二、三代头孢菌素，若给药后症状改善不明显，需根据药敏试验调整用药，因此，对于婴幼儿ｃＵＴＩ病原菌及其耐药性特点的了解具有重要临床意义。本研究对ｃＵＴＩ患儿尿液细菌培养结果显示，ｃＵＴＩ致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主，另外以粪肠球菌为代表的革兰阳性菌亦占有较高比例。药敏试验显示，致病大肠埃希菌对氨苄西林、庆大霉素等耐药性较高，而对亚胺培南等抗菌药物的耐药性很低；粪肠球菌对利福平及莫西沙星具有一定的耐药性，但对万古霉素、呋喃妥因未发现耐药菌株的出现，掌握致病菌的分布及耐药性，有助于临床上对抗菌药物治疗方案的制定。ＵＳＧ检查因其无创性与方便易行而在泌尿系影像学检查中占有重要的地位。ＵＳＧ能够对泌尿系统的解剖状况进行大致了解，对于泌尿系统的畸形、肿瘤及结石等病变有着重要的诊断意义，能够获得ｃＵＴＩ最早期的临床线索［７－８］。但ＵＳＧ对于非梗阻性病变诊断检出率较低。本研究发现，ＵＳＧ对最终确诊的ｃＵＴＩ与非ｃＵＴＩ的辨别能力较低，且无法有效检出ＶＵＲ，因此，临床怀疑ｃＵＴＩ的婴幼儿，不能仅依靠ＵＳＧ检查，而应进行进一步的检查以确诊。作为ＶＵＲ诊断及分级金标准的ＭＣＵ检查，美国儿科学会（ＡＡＰ）指出，对于≤２岁首发ｃＵＴＩ患儿，应常规进行ＭＣＵ检查以排除ＶＵＲ。国内多数机构认为，对于≤２岁ｃＵＴＩ患儿，应在６个月～１年内进行ＭＣＵ复查，以监测病变发展以及治疗情况。本研究发现，ＭＣＵ对ＶＵＲ的诊断十分准确，但进行ＭＣＵ检查需进行导尿术，且要接受一定剂量的辐射，其临床使用具有一定的局限性。ＤＭＳＡ无创、敏感性及特异性均较高，是目前确诊ｃＵＴＩ及慢性肾损害等的金标准。本研究发现，ＤＭＳＡ能够良好区分ｃＵＴＩ与非ｃＵＴＩ，且对于ｃＵＴＩ的诊断率较非ｃＵＴＩ高，加之有肾脏瘢痕形成的检出，研究表明，具有肾脏瘢痕的小儿具有１５．００％～２５．００％进展为终末期肾脏病，说明与非ｃＵＴＩ相比，ｃＵＴＩ的预后不良。综上所述，诊断婴幼儿ｃＵＴＩ时应合理选择影像学方法，进行抗菌药物治疗时应根据病原菌及其耐药性特点进行药物选择。
作者：郭永强 单位：宁波市第九医院影像科
