1城镇居民医疗保险情况
2008—2010年，山东省城镇居民参保率由46.56%上升至96.18%，3年累计增加比例为106.57%。人均筹资额3年分别为103.9元、111.6元和130.63元，其中个人缴费占居民医保基金收入额比重由55.74%下降为39.45%。住院总费用由2008年的51145元增加到278543元，人均住院费用由86.99元增加到226.58元，住院次均费用由5058.2元下降到4829.7元，但实际报销比例3年仅为38.59%、41.96%和43.42%，个人支出仍占大半。2011年，山东省城镇居民基本医疗保险财政补贴标准从每人每年120元增加到200元，政策范围内住院费用报销比例达到65%左右。截至2010年，山东省实行城镇居民医保统筹地区数达到81个，其中实现地市级统筹的地区达到9个；门诊统筹数达到81家，比例为100%；住院统筹地区为77家，比例为95.06%；能实现区内即时结算的地区数为81家，比例为100%；能实现省内即时结算的地区数为1家，比例为1.23%；山东省尚未实现省与省之间的即时结算（表3）。
2医疗救助情况
伴随城乡居民医疗保障制度的快速发展，针对城乡居民特困人群，山东省医疗救助制度也不断完善，城乡救助制度实现了全覆盖。自2008年至2010年山东省医疗救助登记人数增加61.1万人，增加比例为22.35%。救助新农合、城镇职工人数增加比例分别为97.13%204.01%，门诊和住院救助人次数增加比例分别为25.46%和22.74%，门诊救助与住院救助比例数约为7:20。从资助方向来看，以住院救助金额较大，自2008年至2010年，分别为1.45亿元、2.52亿元、3.45亿元，住院救助补偿增加2亿元，累计增长比例为137.93%，分别占救助总额的73.7%、80.7%、76.4%。但是由于全省医疗救助政策和制度的不健全等原因，虽救助人数有所提高，救助数额尚不能满足城乡特困人群的需要。2011年，山东省应急救助规模不断扩大，安排城乡医疗救助资金5.7亿元，比2008年增长52.46%,医疗救助水平正逐步提升（表4）。
3进一步完善医疗保障制度的探讨
3.1建立控制医疗费用上涨的有效干预机制
近年来医疗费用上涨速度明显高于社会经济发展速度，这直接影响到基本医疗保障制度运行的效果和水平[1]，因此适当干预医疗费用的过快增长是提高医保基金使用效率、提高制度共济水平的另一个工作重点。随着人口老龄化的到来、新医学技术设备的广泛使用、公民健康意识的逐步提高，这些因素都在考验基本医疗保障的费用控制力。如何权衡局部利益与整体利益、个人利益与社会利益、低水平健康福利与高水平健康福利的关系，是摆在制度设计者面前的现实难题。因此综合医疗卫生体制改革应该增加政策的协调性和整体性，基本医疗保障制度的设计必须区分哪些是必需医疗服务和非必需医疗服务[2]，合理确定不同类型服务的补偿范围和补偿标准，对于基本医疗卫生服务政府必须承担主导责任；同时医保制度设计应积极引导患者基层就医，探索逐步建立定向首诊制度，规避过度医疗服务利用。
3.2完善覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系
基本医疗保险领域在医疗保障市场中应占据基础性地位，为全体社会成员提供最广泛、最基本的医疗保障需求[3]，除此之外在金融一体化、全面开放的新形势下基本医疗保障制度也要引入市场机制，尤其在全民医保的时代背景下，这对于进一步拓展筹资渠道、满足多层次人群的健康保障需求、树立“管理式医疗”的新理念，提供专业化的项目服务、节约行政管理成本等方面，都有重要现实意义[4]。在现有的制度基础上，进一步构建和完善满足多层次、多样化需求的医疗保障体系。逐步形成以全民医疗保障制度为基础、基本医疗保险为主体、补充医疗保险制度为延伸、医疗救助制度为托底的医疗保障体系。
3.3逐步强化“一级预防”保障体系
基本医疗保障制度的“一级预防”强调对致病危险因素采取有效的干预措施，但目前开展的医疗保障模式仍主要采取的是医后补偿的模式，对于部分疾病尤其是慢性病缺乏有效的健康教育和健康干预，这样不利于整体费用性的实现。我们必须转变以疾病为中心的卫生服务理念，因此在相应的基本医疗保障制度中也应该做出适当的政策调整。山东省的部分地区应在开展慢性病门诊统筹的基础上，要增加统筹项目与和提高统筹水平，一定程度上提高门诊疾病特别是一些慢性病医疗保障的水平。同时适当拿出一部分资金对统筹居民进行必要的健康教育，这对于一些慢性病的预防和控制及城乡居民的健康保健意识的提高将有较大促进作用。
3.4缩短3项基本医疗保险的保障水平的横向差距
这种差距的根源主要是由我国特殊的历史国情所造成的，3项基本医疗保障制度中，城镇职工医疗保险体系起步最早，制度最为完善、保障水平也最高。而对于其他两项基本医疗保险尤其是新农合，由于缺乏长效的筹资机制、缺乏相对完善的基本医疗卫生服务体系、缺乏必要的监管能力和监管资源等，使得后两者的制度设计始终停留在互助共济层面，对于大病的保障水平和疾病经济风险分担程度相对较低。这种状况显然不能满足保障城乡居民患大病时所面临的经济风险，仍相对容易导致城乡居民因病致贫、因病返贫。因此，政府必须要强化在基本医疗保险制度中的主导责任，努力扩大统筹层次，统筹城乡协调发展[5]，将保障制度作为一项综合性的社会工程来对待；将两项制度政策范围内住院报销的比例还应适当加以提升，防止基金的沉淀。另一方面随着城乡一体化发展速度的不断加快，应该适时探索城乡医疗保障体系的一体化建设，通过适当的政策引导，逐步缩小由制度歧视所带来的健康差异，不断探索由基本医疗保障制度向社会保障制度的过渡。
作者：高倩倩 李士雪 刘桂刚 路阳 单位：山东大学公共卫生学院 山东省卫生厅医政办 新疆维吾尔自治区人民医院
