摘要:介绍周永明教授治疗急性白血病的临床经验。周师认为急性白血病的病机特点为本虚标实，即正虚为本，邪实为标，正虚主要是气阴亏虚，邪实主要是痰湿瘀毒，本虚标实出现在急性白血病的各个阶段，或以本虚为主，或以标实为主，治疗时应注重标本缓急，祛邪不伤正、扶正不恋邪，并倡导分期论治，化疗前期以祛邪为主，佐以扶正，为化疗创造条件;化疗期当健脾和胃、助运化湿，意在增效减毒;化疗间歇期主张健脾益肾、益气养血，兼以清解邪毒。
关键词:急性白血病;周永明;中医药;临床经验
中图分类号:Ｒ249 文献标识码:A 文章编号:1002－2406(2016)03－0049－02
急性白血病(acuteleukemia)是一种常见的造血组织肿瘤性疾病，病变起源于造血干细胞基因突变并呈克隆性增生，按照白血病细胞的系列又可将其分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类［1］。白血病细胞异常增殖，聚积于骨髓，抑制正常造血细胞的生成，并可浸润体内各器官、组织，引起一系列症状。其发病率在我国呈逐年升高趋势，病情进展快，预后较差，严重危害着人类的健康和生命，而长期以来临床上首选的规范化疗并不能根治白血病。因此发挥中医药特色优势，采用安全有效的中医和中西医结合治疗方法具有重要的现实意义。导师周永明教授从事中医药治疗白血病的临床和实验研究数十载，根据白血病的病因病机特点，对白血病的不同时期进行辨证论治，经验颇丰，疗效甚佳。笔者侍诊其侧多年，受益良多，现将其治疗急性白血病的经验进行如下介绍。
1病因病机强调本虚标实
急性白血病属中医学“急劳”、“虚劳”、“血证”、“热劳”、“温病”等范畴。周师对急性白血病的病因病机认识有其独特的见解，认为急性白血病乃为正虚为本、邪毒为标、虚实夹杂之证，其发病可概括为两个方面:一是因邪致病，认为急性白血病多因胎毒内伏或邪毒内侵，邪毒留而不去，蕴于骨髓日久而发病;二是因虚致病，认为急性白血病诚如《内经》所云:“邪之所凑，其气必虚”，先有正气不足，而后外邪乘虚而入，邪毒蕴于骨髓而发病。发病之后，由于正气虚弱，不能胜邪，阴阳失调，导致髓毒外发，传变迅速，侵入营血，损及脏腑。热毒炽盛，耗气伤阴，髓不生血，可以导致贫血;血热妄行，离经不归，导致出血，病程日久，邪耗正气，气虚愈甚，气不摄血，故出血更加严重;正气亏虚，外邪易侵，直中传里，故多见于太少两感之证;髓毒热盛，蒸灼阴津，炼液成痰，气滞痰凝，渐成积聚、瘰疬。气血亏虚，运行不畅，气滞血瘀之处，痰毒流注，使络损血瘀更甚，痰瘀互结，形成癥瘕、恶核。其传变特点与伏气温病类似，毒邪早伏于骨髓，蠢蠢欲动，如遇外感之邪触动或劳累过度伤正则由骨髓外发。因此，急性白血病的病机特点主要是本虚标实，即正虚为本，邪实为标，正虚主要是气阴亏虚，邪实主要是痰湿瘀毒，本虚标实出现在急性白血病的各个阶段，或以本虚为主，或以标实为主。正虚在急性白血病的发病中起着重要的作用，气阴亏虚是导致邪热炽盛、造血异常的根本原因，并贯穿于本病发病过程的始终，痰湿瘀毒内停是气阴亏虚、脏腑失调的病理反映。
2临证治疗主张分期论治急性白血病
目前仍然以化疗为主，周教授认为在化疗过程中，中医要发挥优势、取长补短、全程参与、增效减毒。根据急性白血病病因病机和所处阶段的不同，将其分为三期，即化疗前期、化疗期及化疗间歇期进行辨证施治。
2．1化疗前期
化疗前期指初发急性白血病患者未行化疗或化疗后骨髓抑制恢复拟再次化疗前的一段时间。此期患者多以邪实为主，表现为高热、出血等症状，但其本质是正虚邪实，临床常见有发热、口鼻出血、皮肤黏膜瘀点瘀斑、肝脾及淋巴结肿大、头晕乏力、腰酸盗汗等，中医属热毒内盛，迫血妄行，兼有气阴亏虚之象，治疗以祛邪为主，佐以扶正，常在清热泻火、凉血止血的基础上，加用益气养阴之品，力求祛邪不伤正、扶正不恋邪，方选三才封髓丹、黄连解毒汤、犀角地黄汤等加减。常用药如炒黄柏、黄芩、生地黄、水牛角、炒丹皮、黄连、焦山栀、小蓟、白花蛇舌草、半枝莲等。临证时还需注意患者的基础疾病，积极预防化疗可能引起的毒副反应，并重视心理疏导，减轻患者过度紧张的情绪，用药适可而止，切忌攻伐太过。对于一些低增生性白血病患者，其骨髓增生低下，外周血三系极低，重度贫血，以正虚为主，此时若一味使用攻下解毒之品，不仅不能治标，反使正气愈虚，加重病情，故治疗时应以扶助正气为主，兼以解毒祛邪，待患者正气及外周血象恢复，再以祛邪为主，为进一步化疗创造条件。
2．2化疗期
化疗期是指患者化疗开始到结束的整个过程。目前联合化疗仍是国内外治疗急性白血病的主要方法，周师认为此期患者容易出现骨髓抑制、胃肠道反应及感染等毒副作用，中医辨证多见脾胃虚弱、痰湿中阻等证，治疗当健脾和胃、助运化湿，意在增效减毒，治疗兼证，增强化疗的临床疗效，减少毒副作用，以提高患者对化疗的耐受性，同时治疗兼证保证化疗顺利进行，并促进化疗后的恢复。周师临证多选用黄连温胆汤、香砂六君子汤、养胃汤、左金丸等处方随证加减。同时减少前期清热解毒抗肿瘤的药物，常用少量清热解毒、化痰散结之品，如白花蛇舌草、半枝莲、浙贝母、小蓟草等，协同增加化疗药的疗效，加强抗白血病作用，提高患者缓解率。
2．3化疗间歇期
化疗间歇期是指患者完成一至数个化疗疗程后，或病情处于完全(部分)缓解期。化疗后患者精气大伤，骨髓抑制明显，以化疗后7～14天为甚，此期患者以脏腑功能失调、骨髓损伤为特点，元气、胃气、津液、精血均有不同程度的损伤，但余邪残留，临床多以神疲头晕，乏力纳差、腰酸盗汗、面色无华、舌淡苔白、脉沉细为主要表现，周师主张健脾益肾、扶正固本，补益气血兼以清解邪毒，即以补虚为主，祛邪为辅，常选用六君子汤、左归丸、右归丸等处方随证加减。白血病化疗后期往往以邪衰正虚为特点，治疗应扶正培本，但不可骤进温补之剂，一则虚不受补，二则闭门留寇、助火生热，使已控制的热毒之邪“死灰复燃”，而犯实实之弊。用药当以扶正培元为主，佐以少量解毒散结抗瘤之品，以祛除残留之邪，从而有效防治白血病的复发，提高无病生存率，并改善患者生存质量，达到长期缓解。
3验案举例
杨某某，男，71岁，2012年2月5日初诊。患者2011年9月初无明显诱因下出现发热，体温最高达39．5℃，查血常规:WBC7．1×109个/L，Hb119g/L，PLT67×109个/L，幼稚细胞20%。上海某三甲医院骨髓涂片检查示:“骨髓有核细胞增生明显活跃，白血病细胞占87．5%，提示为AML－M2”。流式检查示:原始细胞比例增高，表达CD33．CD13．CD117．CD15．CD38．MPO，弱表达CD11c．CD64．CD11b．CD123，为异常髓系原始细胞表型，提示AML。基因筛查均为阴性。染色体未见异常。NPM1(12exon)、DNMT3a均为突变型。使用DA方案化疗1次后出现肺部感染，经抗菌素等治疗后感染控制。随后再次使用EA、TA方案化疗2次，化疗结束后2周复查骨髓细胞涂片示:“白血病细胞占36%，提示AML－M2未缓解”，遂求治中西医结合治疗。患者初诊时证见头晕乏力，胸闷不舒，夜间盗汗，低热咳嗽，口干喜饮，胃纳差，寐欠安，小便调，大便质干难行。血常规示:WBC0．54×109个/L，Hb95g/L，PLT16×109个/L。周师辨证为气阴两虚，邪毒内蕴，病属急劳髓毒，采用辨证结合辨病的中西医结合治疗。1)中医治疗:化疗前治以益气养阴，为化疗创造条件;化疗期以健脾和胃为主，辅以祛邪，以加强抗白血病作用，并减少化疗药物毒副作用;化疗后治以健脾益肾，减轻化疗所致的骨髓抑制，改善患者生存质量。2)化疗方案:HAG(Ara－C10mg/m2，皮下注射，q12h，d1－14;HHT1～2mg/d，静脉输注，d1－14;G－CSF150～300ug/(m2•d)，皮下注射，d1－14)。治疗1疗程后，患者乏力改善，发热盗汗己平，2月后复查外周血WBC3．9×109个/L，HB112g/L，PLT84×109个/L，白细胞分类未见原始及幼稚细胞。骨髓涂片:“整个涂片上细胞数增生活跃，其中原+早幼粒细胞占3%，且以中性分叶核增生为主。提示AML－M2完全缓解之骨髓象”。随后再以益气养阴、清热解毒方药随证加减。经过近2年时间的随访治疗，患者临床证候消失，2013年4月1日血常规示:WBC4．1×109个/L，HB132g/L，PLT136×109个/L，外周血分类未见原始及幼稚细胞。期间每半年复查骨穿，均提示为完全缓解。2015年7月复查骨髓提示AML－M2继续CＲ，随访至今未反复。
参考文献:
［1］张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准［M］．3版．北京:科学出版社，2007:103．
经济学［2］黄振翘，梁冰，陈信义，等．实用中医血液病血［M］．上海:上海科学技术出版社，2005:392．
作者：郑丹丹 周永明 单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
