1病因病机分析
“气虚为本”，此处之气，一为人体之正气，“气者，人之根本也”“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，正气是人体的正常功能活动以及对外界环境的适应能力、抗病能力和康复能力，有维护自身生理平衡与稳定的功能，正气充足，既能托毒外出，病邪易于祛除，又可助养新肉，使溃疡面快速愈合，有效缩短病程;二为后天脾胃之气，《素问集注•五脏生成篇》云:“脾主运化水谷之精，以生养肌肉。”脾开窍于口，其华在唇，故中焦脾胃之气，在本病的发展预后中起到至关重要的位置，脾胃运化功能正常，则脏腑经络四肢百骸能得到充分滋养，能够正常的生养肌肉。“热毒为标”，此处之热毒，责之于火热、湿热或阴虚内热，本病往往是初起表现为湿热、火热炽盛的表现，疮面红肿热赤，同时伴有火热、湿热、阴虚内热的全身表现，日久则气阴耗伤，气虚不能托毒，邪毒久恋，热毒深伏体内，成为病情缠绵反复发作之宿根，常常是一处刚愈一处又起，溃疡面往往是色淡不红，不热，同时患者经常伴有畏寒怕冷、乏力多汗、易感冒、舌胖大、苔厚、脉细弱等气虚的表现，然虽有正气亏虚之象，体内却热毒深伏，为虚实夹杂之证。
1.1劳伤虚损，正气不足患者先天禀赋不足，或后天过度劳力、劳神，导致脏腑气血受损，阴阳失和，脾胃不健，使正气亏损而发病。气血运行无力则可生痰生饮生瘀，痰瘀之邪蕴久则化热化火，发为溃疡，患者平素体质虚弱，生活稍有不慎则口腔溃疡，创面色淡不红，患者常常伴有乏力多汗，易于疲劳，不耐风等气虚表现，治愈之后，可因体虚而复发。
1.2饮食失节，脾胃内伤平素嗜食肥甘厚味，辛辣刺激之品，使脾胃功能失常，湿毒火热内生，日久煎熬津液，痰浊内生，日久化热，热毒循经上扰，熏蒸口舌则口舌溃烂，此类患者溃疡初起稍加清热解毒之品即可康复;然湿热之毒不能去除，致病之根犹在，稍有饮食不慎，引动伏邪则口腔溃疡复而发作，此时病机，乃是湿热之毒日久耗伤正气阴津，气阴亏虚，毒邪久恋，则口腔溃疡反复发作，不能愈合，正虚与邪盛并见，往往表现为口舌赤烂，甚则表面覆有黄膜，口臭喷人，小便短赤，大便闭结。日久则疮面色淡不红，火热之象不显。
1.3情志内伤，肝肾亏损本病患者多在心情焦虑紧张时发病，平素郁怒伤肝，情志过极，肝气郁结，郁久化火，肝郁伤脾，或是思虑过度，脾失健运，痰湿内生，以致气郁、火郁、痰湿阻滞经络，气血凝滞，导致溃疡的发生。后期火邪久羁不去，耗伤阴津，同时肝气失于疏泄，或者久思焦虑耗伤心脾阴血，脾胃运化不及，气血生化乏源，则正气无力抗邪，心肝火热邪盛，舌为心之苗，心肝火盛则口舌生疮，或者有不欲饮食、胸胁胀满、口苦、目赤、睡眠不佳等。“五志过极便是火”，日久则损伤肝肾之阴液，见五心烦热、潮热盗汗、腰酸腿软、小便黄赤短少等阴虚表现。
2治法方药探讨
周翠英教授认为本病初为热毒火盛，日久则损及气阴，正气亏虚不能托毒外出，形成正虚邪恋、虚实夹杂之证，单纯予以清热解毒、清利湿热、疏肝解郁、养阴清热效果多不明显，然加之以益气托毒之法，重用黄芪后效果明显，因此以益气托毒、清解伏毒、敛疮生肌为基本治法，自拟口腔溃疡方，组方如下:黄芪30～120g，生甘草15g，炙甘草15g，白芍30g，白蔹15g，连翘12g，大青叶15g，水煎分两次服，随证灵活加减。
2.1扶正托毒，黄芪、甘草为君元代朱震亨《丹溪心法•口舌》篇指曰:“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”认为脾胃虚弱之口疮宜用温补脾胃的方法，方中重用生黄芪为君，黄芪性味甘、微温，归脾、肺经，为补气要药、疮家圣药，补气生血、托毒外出、敛疮生肌，一物三用，此处用量多为30～120克;《金匮要略狐惑病篇》言:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭…蚀于上则声暍，甘草泻心汤主之。”周师遵仲景之意，重用甘草以取甘草泻心汤之意，生甘草清热解毒，炙甘草补中益气，两者用量均为15g，补中有清，清中有补，扶正而不恋邪，黄芪、甘草共为君药。
2.2清解伏毒，连翘、大青叶为臣本病热毒内蕴为标，故清解伏毒为治标之法，周师选用连翘、大青叶为臣。连翘味苦性寒，轻清而浮，功能透里达表，清热解毒、凉血散结。《本草备要》曰:“连翘微寒升浮。形似心，苦入心，故入手少阴、厥阴气分而泻火，兼除手足少阳手阳明经气分湿热。散诸经血凝气聚，消痈排脓，为十二经疮家圣药。”大青叶苦寒，善于清解心胃二经实火热毒，又入血分能凉血消斑，气血两清，两者为臣，清热解毒、散结消痈。
2.3止痛敛疮，白芍、白蔹为佐本病急性期疼痛难忍，故选用白芍为佐，与甘草相配，为中医止痛名方“芍药甘草汤”，酸收甘润，缓急止痛;白蔹苦、辛、微寒，入心、胃经，《本草经疏》云:“白蔹，苦则泄，辛则散，甘则缓，寒则除热，故主痈肿疽疮，散结止痛…总之为疔肿痈疽要药，乃确论也。”功效敛疮生肌、清热解毒、消痈散结，促进创面愈合，有效缩短病程。2.4灵活加减，随证治之根据患者具体情况，热重者，加以清热解毒散结之功的玄参、夏枯草;湿盛者加薏苡仁、苍术、土茯苓之类;气郁者加佛手、郁金;阴虚者加熟地黄、山药;脾胃虚弱者合以四君子之属。
3典型病例
王某，女，55岁，初诊日期:2007年12月17日，因“口腔溃疡反复发作1年余”来诊，现病史:1年前无明显诱因发作口腔溃疡，就诊于当地医院，口服消炎药无效。近1年内频繁发作，疼痛剧烈影响进食，口腔溃疡初起色白，边缘色红，舌面及颊黏膜多见，无下阴溃疡，无发热，无关节疼痛。纳眠可，二便尚调。查体:舌面及舌边散在7个色白周围充血溃疡，外阴未见溃疡。舌红，苔黄厚，脉弦。诊断:中医诊断:口疮(热毒炽盛，湿热内蕴);西医诊断:复发性口腔溃疡;治法:益气托毒，止血生肌。方药:生、炙甘草各15g，生黄芪30g，当归12g，大青叶15g，白及12g。15剂，水煎服，日1剂。半月后患者复诊，自述2剂即见效明显，口腔溃疡处疼痛缓解，溃疡面数量明显减少。舌红，苔薄白，脉平。效不更方，嘱患者继服上方，隔日1剂，以资巩固。周翠英教授运用“益气托毒法”治疗复发性口腔溃疡扶正祛邪，标本兼治，临床疗效显著，值得注意的是“炉火虽熄，当防灰中有火”，见效后还应坚持服药一定市场经济期刊疗程，此时可改为隔日服或三日一服，从而有效预防本病复发。
作者：许冰 陈广峰 单位：山东中医药大学附属医院风湿病科
