一、超声造影在妇产科领域的研究进展
超声造影逐步应用于临床诊断的同时，大量的临床及实验研究在妇产科领域得以开展。最初在子宫肌瘤介入手术中应用，经静脉注射超声造影剂后，超声微泡使血管高信号表达，可帮助术者高选择栓塞肌瘤营养血管，明显减少内膜血管损伤及预防缺血性并发症的发生。目前，在HIFU治疗子宫肌瘤的最新研究中发现运用超声造影剂处理的患者无论是在治疗过程中或是治疗结束后，通过各种有效手段进行效果评估，其疗效均优于未获得造影剂处理的患者的效果［4］。靶向微泡超声造影剂的研究是最大的热点之一。超声微泡造影剂作为一种新型的基因转移载体，可以实现基因的定位释放和有效转染，其治疗的靶向性、有效性、安全性已得到证实。p53基因是目前研究得非常深入的抑癌基因，在调控细胞周期和诱导凋亡上起着关键性作用，常淑芳等［5］合成一种靶向微泡载入p53抑癌基因，脂质微泡是共轭的促黄体激素释放激素类似物，通过一个avidin-biotin链接目标卵巢癌A2780/DDP细胞表达LHRH受体，在1MHz超声波下照射30s，使p53转染进入卵巢肿瘤细胞，可明显提高肿瘤细胞的转染效率和凋亡速率，为卵巢癌患者带来福音。HPV16型是目前已知的宫颈癌高危因素，靶向组织HPV16型E6蛋白的表达，可有效控制宫颈癌的发生，Togtema等［6］经过多学科合作，合成了E6蛋白的抗体F127-6G6，相比普通化学转染方法，在高能聚焦超声下微泡的声孔效应［7］使得抗体F127-6G6更易进入细胞和在细胞内保持活性，从而恢复P53抑癌基因的表达，有效控制宫颈癌的发生发展。
二、超声造影在妇产科疾病诊断中的应用
在妇产科临床工作中超声造影剂可根据不同疾病种类选择不同的注入方法进行研究。首先可经外周静脉注射，通过血液循环到达盆腔，增强病灶及组织器官的回声强度和多普勒信号强度，增大超声对组织器官的细微结构分辨能力和局部组织血流信号的检测能力；其次可通过宫腔置管，宫内注射造影剂的方法使造影剂在生殖系统弥散，使宫腔，输卵管等形态显影，得到相应的影像学图形资料。通过目前两种研究方法，为妇产科疾病的超声诊断及治疗提供了有力的技术支持，超声造影在妇产科临床的主要应用如下：（一）超声造影在妇科疾病诊断中的应用1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别。卵巢肿瘤因其位置位于盆腔深处，肿瘤类型繁多，早期无特异性表现等原因造成在常规超声检查中常漏误诊。经外周血管静脉注射超声微泡造影剂后，观察肿瘤内血管多普勒信号，包括血管数目、形态、走行和半定量评估造影剂的时间-强度曲线各项参数等指标，可提高附件区包块的超声诊断准确性［8］。早期卵巢肿瘤体积较小，常规超声无法确定其性质时可进行超声造影，目前多研究均提示恶性肿瘤造影剂作用持续时间、廓清时间及曲线下面积显著高于良性，恶性肿瘤造影剂开始增强时间和到达高峰时间显著小于良性［9］，这些参数均可作为鉴别卵巢良恶性肿瘤的指标。应用微泡可有效改善超声对肿瘤血管的检测，更准确地评价肿瘤血管，提高了卵巢肿瘤良恶性的诊断及鉴别诊断水平，具有广泛的应用价值和临床意义［10］。2.子宫内膜癌浸润深度及范围的评价。子宫内膜癌应用超声造影技术的报道目前不多。子宫内膜癌在常规超声下常常提示为内膜不均匀增厚，或是局灶性的不均匀混合回声，很难判断子宫肌层有无浸润和浸润范围。有学者［11］通过回顾性分析32例黏膜下肌瘤和16例子宫内膜癌患者的临床资料，发现子宫内膜癌病灶内造影剂出现时间、峰值强度及消退时间均明显高于周围正常子宫肌层；而子宫肌瘤患者各项参数与内膜癌恰好相反，造影后肌瘤血供来源及附着部清楚可见。另有研究［12］证实，使用造影剂后，能更清楚显示内膜癌患者肌层浸润的程度范围，对临床诊断、分期及治疗提供参考。3.宫颈癌浸润程度及范围的评价。研究［13］显示，SonoVue能加大肿瘤组织与正常组织的回声差异，明确肿瘤侵犯部位及深度，从而显示正常组织与肿瘤界限。Testa等［14］应用超声造影技术，证明了子宫颈癌造影后边界显示更清晰，可更好地区分肿瘤与周围组织关系，对于宫颈癌的临床分期、治疗方式及临床愈后有指导意义，但对于早期宫颈癌则无特异性的表现。4.子宫肌瘤及子宫腺肌瘤的鉴别。通过比对超声造影图像发现大部分子宫肌瘤增强方式为包块周围的假包膜首先增强，形成环状或半环状增强影，然后造影剂自外周向内快速充盈，直至整个肿瘤完全增强显影；当造影剂灌注到达峰值时，假包膜内的造影剂灌注量高于正常肌层内的灌注量，从而使肌瘤较正常肌层回声增强。而腺肌瘤的超声增强模式为瘤体内部首先出现散在的点状或短线状的增强影，进而整个瘤体迅速增强。子宫腺肌瘤无假包膜，当造影剂灌注到达峰值时，瘤体内部造影剂灌注量与周围正常组织无明显差异，从而使瘤体内的强度与正常肌层相似。该研究证明超声造影能够实时、动态、连续地反映子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的血流灌注情况，可以显著提高超声的诊断准确性［15］。5.对子宫、输卵管造影的评价。子宫输卵管超声造影属于非血管性腔内造影。超声微泡作为造影剂较以往使用的造影剂更安全、过敏反应低、对人体无刺激及分辨率高，且对盆腔粘连、输卵管通而不畅及输卵管轻度阻塞者还有一定的治疗作用。Zhou等［16］通过在三维超声实时造影下，对75例不孕患者分别进行了普通输卵管通液造影和SonoVue超声造影，观察造影剂在宫腔及输卵管内的流动情况，实验结果表明超声造影对于输卵管通畅度检测的准确性及特异性更高。6.对妊娠滋养细胞疾病的评价。Emoto等［17］对23例妊娠滋养细胞疾病的患者进行超声造影研究，侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌患者病灶内见血流信号，而葡萄胎患者病灶内未见血流信号，即使病灶直径<2cm，通过微泡造影，依然能发现其内异常血流信号，这为超声诊断良、恶性妊娠滋养细胞肿瘤提供新的方法。（二）超声造影在产科疾病诊断中的应用1.异位妊娠的诊断。Orden等［18］应用超声造影对30例异位妊娠患者进行了研究，结果提示造影剂有助于异位妊娠彩色血流及滋养叶血流的显影，还有助于异位妊娠出血性附件包块内绒毛组织的定位诊断。2.双胎输血综合征的诊段。Denbow等［19］对14例双胎妊娠妇女静脉注射造影剂，观察胎儿血流情况，结果其中7例单卵双胎中6例最终确诊为双胎输血综合征，其中5例为双卵双胎，另2例双胎类型不明确。其在超声介导下任意选择一胎儿肝内静脉注入造影剂，观察对侧胎儿血流信号是否增强，在6例双胎输血综合征胎儿中有4例对侧胎儿血流信号明显增强，其他类型胎儿未见明显变化，说明超声造影有助于产科双胎输血综合征的诊断。3.产后胎盘类型的诊断。胎盘残留及滞留是产后出血一重大原因，严重影响孕产妇的生命安全。曾有学者［20］采用超声造影技术对12例胎盘残留、7例胎盘粘连、2例胎盘植入患者经行研究，结果提示单纯残留胎盘内未见血流信号增强，胎盘粘连及植入的患者胎盘内出现增强的血流信号，完全植入胎盘内血流信号明显提高，因此认为超声造影技术能提高单纯胎盘残留和病理性胎盘残留的鉴别能力。
三、展望
综上所述，超声造影技术安全、方便，随着新型造影剂的不断出现和超声造影技术的发展，其将来可能在纳米靶向肿瘤治疗及基因治疗中扮演重要角色，为妇科肿瘤的诊断与治疗提供更多、更可靠的信息。当然，超声造影在妇产科方面的临床应用尚存在一定的局限性，检查方法学及对造影结果的分析也有待进一步规范，期望通过进一步的研究及这项技术与造影剂的不断改进取得更好的临床效果。
作者：张莹 董晓静 单位：重庆医科大学附属第二医院妇产科
