一、预算考核体系不健全，考核指标单一，缺乏内在逻辑性
有些医院把医院总体收入作为考核指标，医院收入达到了预定的增长率，就认为已经实现预算目标，而不再进行预算考核。有些医院虽然进行考核，但预算考核指标仅仅设置了收入、支出等单一指标，或放弃已有的财务指标自行设计一些指标，由于指标之间缺乏关联关系，导致考核中各部门出现意见纷争，出现讨价还价的现象，同时也会带来预算编制的宽松，甚者某些部门为实现指标而人为的业绩操纵。另外多数医院指标设计中都没有兼顾非财务性指标，例如患者满意度、员工的医疗技术、医疗设备的使用效率等，这些指标是无法用货币来衡量的，而非财务指标的缺失必定会为医院的长期发展埋下隐患。
二、公立医院全面预算管理的规划
全面预算管理是能够把所有关键问题融为一体的重要管理控制方法之一。预算管理可以促使管理层认真规划未来；能够改善组织内部的沟通和各部门之间的协调；通过设立绩效目标或标准，可以监控目标实现与公共服务的数量、质量、时效及对象的满意程度；同时为员工的绩效评估提供一个标准或指南，通过绩效评估可以多种方式奖励、激励员工，提高员工的自觉性、主动性和积极性。因此医院管理者要高度重视、带领全体员工参与医院的预算工作。
1.建立预算管理组织体系，明确预算管理主体
首先医院应该建立预算管理组织机构，其中包括决策机构，日常管理和考核监督机构，预算执行机构。医院的预算决策机构责任人由医院负责人担任，高级管理人员参与，决策机构负责拟定预算政策和程序，指导预算的编制，审核与修正执行单位的预算，监控预算，检查结果提出考核和奖励意见。预算的日常管理机构可设立为独立的部门，也可以依附于原有的职能部门（如财务部门），但职责不变，负责编制、审核、汇总预算工作，监督预算执行，协调预算编制与执行中有关问题，分析、考核医院内部各部门的预算情况。预算的执行机构就是医院的各业务、职能部门，是执行业务预算和财务预算最小的组织单位，负责制定本部门的预算草案，执行批准的预算并将预算执行情况分析上报。在这个组织机构下利用预算对医院内部各部门、各单位的各种财务的、非财务的资源进行分配、考核、控制来保障医院服务职能和经营目标的完成。其次医院划清预算结构层次。公立医院的预算是地方政府部门预算的组成部分，接受地方政府的预算绩效管理。医院的预算又是由业务预算和财务预算两部分组成，业务预算还可以分成两级，一级包括医疗收入、材料成本、人员工资等医疗活动相关的预算；另一级职能科室的管理费用、宣传费用、采购费用、修缮费用和专项购置费用等费用预算，这些预算的结果最终会体现在医院财务预算报表上，以此来描述医院的经济运营情况。所以业务预算是财务预算的基础，分层做好各级次各部门基础预算也是做好医院总体财务预算和地方政府预算的重要保证。在预算管理组织框架下，医院的各职能部门认真规划未来，各业务部门的负责人可以从不同角度对本单位的发展建设提出看法，通过预算管理过程改善医院组织内部的沟通协调关系，发现新的增长机会或经营中存在的风险，使管理者监控医院的目标实现程度和经营状况，具有一个完善的组织架构，全员参与的预算管理体系是保证基层单位和政府预算工作的有序进行的重要基础。
2.确定医院经营目标，提升预测的科学性
医院的年度经营目标必须从医院的发展战略出发，预算必须以医院的经营目标为指导依据，医院预算是经营目标在预算期的具体化。医院应客观分析内外部环境变化，正确使用预测技术和方法来确定医院的年度应实现的经营目标。医院管理者应当从内部成本管理的角度学习掌握利润的规划方法，科学方法的使用帮助医院业务部门核算本部门的收入、成本、结余情况，找准影响医院经济效益的关键问题，为医院经营目标的科学预测、规划提供决策信息，明确经营目标将成为医院全面预算管理的重要指引。
3.适应环境变化，恰当选择预算编制方法
做好预算编制工作，首先要了解预算编制方法的特点和适用条件，再结合医院自身情况，采用不同的编制方法。一般医院传统上习惯使用增量预算法，它的特点是编制简单，省时省力，但缺点是规模越来越大，可能会造成预算松弛及资源浪费。医院结合自身发展需要，选择适合自己的编制方式，遇有经营环境发生变化，开展新项目、建设重点科系或医院扩大规模的情况下可以选择多种预算方式交叉使用。项目预算法在医院管理中发挥巨大的作用，无论是由财政提供资金的项目，还是由医院自筹资金项目，项目预算法都能涵盖与工期相关的成本，容易度量单个项目产生的经营效果，有利于绩效目标的评价。2012年12月新《医院会计制度》规定医院基建项目除本身建立独立的会计核算外，至少每月并入医院会计核算系统，纳入总账，同步核算。其目的是提高医院会计信息完整性，所以基层的项目预算准确与否直接关系到医院总体预算和绩效考核。在预算管理过程中，选择恰当的预算编制方式，将成为医院全面预算管理的重要手段。
4.把握预算分析，强化预算控制
预算管理中一个关键的环节是预算控制，而预算分析又是预算控制的前提和基础。医院预算执行一段时间后就需要及时分析预算执行情况，找出差距，并根据差距大小和性质提出整改措施。预算分析可以从三个时段和多个维度进行，第一时段为事前分析，通过事前的预测、模拟分析可以为预算决策提供依据，第二时段为事中分析，通过事中分析可以发现和纠正预算存在的问题、偏差，促进医院内部挖掘潜力，为预算控制提供依据。第三时段为事后分析，通过事后分析可以总结预算执行情况和结果，评价医院及其预算执行单位的工作绩效，揭示医院经营中存在的问题和风险，促进管理水平的提升。在预算分析的基础上有效实施和过程控制是预算管理的主要环节。在预算控制发生时间上分为事前控制、事中控制、事后控制，对应预算分析的三个时段采取不同的控制手段，及时解决分析中发现的问题，加强控制，突出管理重点；在预算控制的层级上要界限分明，做到逐级控制，层层把关。在预算的制度上建立健全医院的内控制度，预算控制是行政事业单位内控制度的重要组成部分，只有将预算的控制力和约束力结合起来，形成制度，员工才有法可依。在医院内部预算具有“法律效应”，预算目标确定后，从横向、纵向、各部门、各岗位、各环节形成全方位的预算执行控制体系组织实施预算，才能实现预算的目标。所以预算分析与控制是全面预算管理的重要环节。
5.建立绩效考核的多重标准，实现预算管理的闭环运行
从医院发展战略到医院的经营目标再到预算的编制、分析、控制、执行和考核是一个不断循环的过程。作为闭环系统中的最后环节，预算考核具有明确战略导向，强化激励，改善业绩评价，提升管理水平的作用。所以在考核目标设计上，本着责任范围、经营特点和战略要求来进行总体设计。一是兼顾财务和非财务指标。财务指标是按月、季、年度报告的滞后指标或结果指标，是过去的财务状况和经营成果，它不能实时或适时提供相关的信息，也不能揭示出经营问题的动因。非财务指标是能反映未来业绩的指标，良好的非财务指标的设计和应用有利于医院促进未来的成功，包括在经营过程、员工管理、市场能力和顾客服务等方面表现的各种指标，但是非财务的指标无法用货币来衡量，只有将两者结合起来，才能把过去和未来的优势发挥出来。二是抓住关键指标突出战略重点。医院必须明确自身在一定时期的发展战略，选择与战略推进密切相关的指标，但不能面面俱到。指标太少无法反映职位的关键绩效水平，指标太多会增加管理难度。在选择指标时依据重要性原则，选择可行、可控、可查的关键指标。三是依据“平衡计分卡”理论设计评价指标。平衡计分卡是采用多重指标、从多个维度或层面进行绩效评价的一种系统化方法，是一个综合的业绩评价框架。它从四个方面设计指标：a、财务指标，从财务的角度反映努力经营的结果，包括收入、支出、结余指标，资产负债率，应收医疗款周转率、现金流量等指标。b、客户指标，指医院在患者工作方面的业绩，包括患者满意度、患者的忠诚度、患者维持率等指标c、内部流程类指标，这类指标是对医院的经营与创新能力的评价，包括新医疗技术的引进能力，科研经费的投入与增长能力，新设备的投入能力，医疗设备的利用率、医疗流程的规范程度、医疗事故的降低。d、学习与成长类指标，反映医院持续发展能力，包括员工的满意度、员工的流动率、员工的培训次数、员工的激励等。设计中各个层面的各种指标应具有因果关系，结果计量的指标和业绩动因的指标要相关联，并与财务指标挂钩。业绩评价指标体系建立科学与否，各种数据获得是否容易，是否符合成本效益原则，并能否内化到日常管理工作中是至关重要的。
作者：赵方哲 单位：沈阳市儿童医院
