顽固性高血压，又称难治性高血压[1]，是指经过生活方式的调整，充分合理的3种药物包括利尿剂的合理治疗，收缩压和（或）舒张压仍未能降至目标血压。螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，能够有效降低高血压患者的血压[2]。最近的一项随机、双盲、对照研究表明，加入40mg螺内酯显著降低收缩压，而舒张压无明显改变[3]。很多实验对醛固酮的降压效果进行了研究，但螺内酯的降压效果是否与年龄有关，这方面的研究较少，本研究旨在探讨年龄与螺内酯降压效果的关系。
1资料与方法
1.1研究对象和分组
选择自2012年9月~2014年5月于青岛大学医学院第二附属医院心内科门诊诊治的难治性高血压患者共144例，其中男性75例，女性69例，年龄53~78岁，平均（615±97）岁。难治性高血压诊断标准[1]，接受至少3种足量降压药（包括一种利尿剂）治疗后，收缩压仍＞140mmHg或舒张压＞90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如合并糖尿病或慢性肾脏病，定义为血清肌酐＞133mol/L或蛋白尿＞300mg/d，血压＞130/80mmHg。排除重症高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；肾功能不全（血清肌酐＞180μmol/L）；血钾＞5.4mmol/L；血钠≤130mmol/L的患者以及继发性高血压患者。根据就诊顺序，使用随机数字表，分为螺内酯组（71例）和对照组（73例）。按照年龄分为≤60岁组（72例）和＞60岁组（72例）。
1.2方法
所有患者在继续应用原降压药物的基础上，螺内酯组加用螺内酯（亚太药业，国药准字H33020111）40mg，对照组加用安慰剂，与螺内酯片剂外形一致的淀粉片，每日清晨给药一次，连续给药12周。
1.3观察指标
治疗前和治疗12周后通过校准水银血压计（鱼跃牌）三次测量诊室血压并记录，应用A&D公司TM-2430动态血压监测仪进行24h动态血压监测，白天血压在06:00~22:00之间测量，15min一次，夜间血压测定在22:00~06:00之间，每30min测一次，仪器测定后自动计算白天平均收缩压、舒张压、脉压；夜间平均收缩压、舒张压、脉压；24h平均收缩压、舒张压和脉压。并计算治疗前后各种血压的下降值。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。应用SPSS18.0软件处理所有数据。
2结果
2.1不同年龄和不同用药组血压变化
与（≤60岁）螺内酯组比较，（＞60岁）螺内酯组白天平均收缩压、夜间平均收缩压、24h平均收缩压、诊室收缩压、夜间平均脉压、24h平均脉压下降幅度更高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。对年龄＞60岁的患者，螺内酯组较安慰剂组白天平均收缩压、夜间平均收缩压、24h平均收缩压、诊室收缩压、白天平均脉压、夜间平均脉压、24h平均脉压下降幅度更高，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。
3讨论
本研究结果表明，应用螺内酯治疗难治性高血压，对于老年患者（＞60岁）收缩压降低显著，而舒张压下降不明显。年龄小于60岁的高血压患者应用螺内酯后收缩压以及舒张压下降都不明显。Nishizaka等[4]的报告，发现应用螺内酯后血压减少的程度和年龄、体质指数之间无显著的相关性。Engbaek等研究发现，螺内酯治疗3个月收缩压大幅降低（-26.6mmHg），而舒张压不明显（-9.2mmHg）[3]。Mahmud等研究发现年龄和收缩压下降显著相关，而与舒张压无明显相关[5]。有研究发现抗醛固酮治疗能降低老年单纯收缩性高血压患者的收缩压，而对舒张压影响不大，使脉压减少[6]。老年高血压患者以收缩压升高为主，脉压差较大，研究证实，脉压每增高10mmHg，脑卒中的风险增加24%，心功能不全增加32%。因此有效降低收缩压可有效降低风险[7]。高血压的血管结构改变，阻力升高，顺应性下降以及内皮功能障碍，老年难治性高血压的主要原因是血管硬化。动脉壁的僵硬度随着年龄的增加而增加，导致脉搏波传导速度增加[8,9]。近年研究证实，高血压时胶原形成的主要调控因子是血管紧张素Ⅱ、内皮素和螺内酯，胶原沉积加剧了老年动脉硬化进程，因此抗血管紧张素Ⅱ和醛固酮治疗有利于保护血管内皮功能和抑制胶原的增生[10]。而长期应用ACEI类药物后会出现“醛固酮逃逸”现象，因此单用ACEI类药物不能完全阻断醛固酮升高引起的水钠潴留、血压升高和心室血管壁重构。最近也有研究证实原发性高血压老鼠模型中内源性醛固酮导致了动脉壁纤维的增生[11]。同时醛固酮受体拮抗剂还可以通过减低血浆Ⅲ型前胶原的浓度和血浆内皮素的活性改善胶原更新能力，减缓血管纤维化的发展，从而改善动脉的僵硬度[12]。螺内酯降低脉搏波传导速度明显优于噻嗪类利尿剂，降低收缩压效果也较为明显[13]。螺内酯作为醛固酮受体拮抗剂，抑制醛固酮的合成，抑制RAAS系统的活性，进而抑制胶原合成、血管纤维化、僵硬度增加，从而改善动脉弹性。本研究表明，螺内酯可用于老年难治性高血压患者，特别是收缩压升高的患者。
作者：盖延红 栾晓东 朱为勇 徐丹
