摘要：目的调查中山市某小学多名急性胃肠炎病例的感染来源、传播途径和危险因素。方法制定病例定义开展病例搜索，采用描述性流行病学方法描述病例的临床特征、流行曲线和人群分布。通过回顾性队列研究探索危险因素。结果共发现疑似病例39例，实验室确诊病例9例，学校总罹患率为3.3%(39/1192)。39个病例均为学生，分布在7个班，其中四（4）班和四（3）班罹患率最高，不同班级之间的罹患率差异有统计学意义（χ2=403.709，P<0.01）。回顾性队列研究提示：23日中午经过四（4）班和四（3）班外的走廊，并见到呕吐物，其发病风险增加（RR=4.23，95%CI：1.09~8.56）。结论本次诺如暴发疫情主要是由于呕吐物未能及时和规范处理，可能是通过气溶胶传播导致。
关键词：诺如病毒；暴发；气溶胶传播；学校
2016年2月25日晚，接到当地社区卫生服务中心报告，某小学部分班级出现多名学生呕吐的情况，怀疑急性肠胃炎暴发。2月26-29日，赴现场开展调查和处理。
1对象与方法
1.1病例定义参照中国疾病预防控制中心的指南［1］和既往研究［2-3］制定相关病例定义，疑似病例：2016年2月22-29日，中山市某小学师生中，出现呕吐或腹泻（24h内≥3次）者，确诊病例：疑似病例肛拭子诺如病毒RT-PCR阳性者。1.2病例搜索通过一览表对该校师生展开搜索；并针对学校周边的社区卫生站开展病例搜索。1.3流行病学调查1.3.1危险因素访谈对于首发病例和病例最集中的2个班级的老师进行详细的访谈，结合描述性分析资料形成危险因素的假设。1.3.2回顾性队列研究根据病例搜索的结果，结合诺如传播因素和假设结果，对出现疑似病例班级的学生开展现场问卷调查。研究样本量：出现疑似病例班级的所有学生，共361名。1.3.3气象资料收集收集疫情发生时间段气候数据，包括最低气温、最高气温、天气情况、风力情况。1.4实验室检测2016年2月25-28日晚采集29例疑似病例、10名送餐公司厨工、首发病例1名家属的肛拭子，进行诺如病毒核酸RT⁃PCR检测。1.5统计学分析采用EpiData3.1录入，SPSS2进行数据分析。用描述性流行病学方法对病例的临床特征、流行曲线和人群分布等进行描述；罹患率比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，暴露风险用相对危险度（RR值）及95%CI进行分析。
2结果
2.1病例临床特征学校学生1192人，发现疑似病例39例，实验室确诊病例9例，总罹患率为3.3%（39/1192）。病例的主要临床表现为：呕吐（79.5%31/39）、腹泻（25.6%，10/39）、发热（15.4%，6/39）。2.2发病时间分布39例疑似病例发病时间分布见图1，首发病例为六（2）班学生A，2月23日11时发病，末例病例发病时间为2月29日9时。整个疫情持续6d，病例发病高峰在病例呕吐后48h内该病段发病的病例为27例，占总病例数的67.5%（27/39）。2.3人群分布病例均为学生，其中男23人，罹患率为11.2%（23/205）；女16人，罹患率为10.2%（16157），男女罹患率差异无统计学意义（χ2=0.098，P0.754）。39个病例分布于7个班，7个班级的学生总人数为362人，其中四（4）班和四（3）班罹患率最高，其次为四（1）班、五（4）班、六（1）班、六（2）班六（4）班，班级之间的罹患率差异有统计学意义（χ2=403.709，P<0.01）。2.4危险因素调查2.4.1食物或水师生的共同进餐史为午餐，由某餐饮公司提供，该公司同时为另3所学校提供午餐；饮用水为统一供应开水。该校其余班级的师生及另3所学校未出现类似情况，由食物或水导致本次疫情的可能性较小。2.4.2人传人首发病例A与奶奶共同生活，奶奶2月22日17时发病；A，2月23日11时发病，11时30分在四（4）和四（3）班门前走廊呕吐，呕吐物并未被立刻处理，12时后呕吐物由班主任移除处理，污染区域用水冲洗未使用消毒剂。2.5回顾性队列研究调查危险因素见表1。分析结果提示经过呕吐物现场和经过现场时发现呕吐物的RR值>1且有统计学意义，其余危险因素无统计学意义。为了排除疫情传播中后期其他感染途径和危险因素干扰，选择首例的二代病例进行危险因素分析，结果显示23日经过现场时发现呕吐物的RR值>1且有统计学意义，见表2。2.6实验室检查结果29份疑似病例样本中9例诺如病毒核酸阳性；10份厨工的样品结果均为阴性；首发病例的奶奶的检测结果为诺如病毒核酸阳性。2.7气象数据根据中山市气象局公布数据：2016年2月22-25日，最低气温11-14℃、最高气温15-18℃、天气情况为小雨、风力为微风，空气平均湿度超过80%。
3讨论
根据病例临床症状、流行病学调查资料以及实验室检测结果，判定该疫情为一起诺如病毒感染性腹泻暴发疫情。本次暴发疫情首先是家庭内诺如传播，通过首发病例在学校呕吐，呕吐物未能得到及时和规范处理，气溶胶传播导致了学校疫情暴发，最后接触传播导致疫情进一步向学校其他班级扩散。据国内文献的报告，近年许多地区发生学校诺如病毒感染性腹泻暴发疫情，多以水、食物等传播途径引起感染性腹泻暴发［4］，但通过气溶胶传播的报道较少，而且诺如病毒引起的暴发通常具有明显的季节性，以秋冬季为主。本次学校诺如暴发疫情发生时辖区处于寒冷季节，气温较低而且有雨，低温潮湿的环境使诺如病毒更易存活，虽然污染区域在走廊，通风条件良好，但疫情暴发时间段风力较低不利于空气气溶胶快速飘散，而且首例呕吐区域为学生常出入的区域，更利于气溶胶传播。国外有文献报道一次呕吐可以污染7.8m2的区域并在该区域中产生有感染性的气溶胶［5］，最近国外研究发现诺如病毒能在呕吐物中存活达42d［6］。另外诺如病毒导致病例感染仅需要极少量的病毒数［7］，一次呕吐理论上能够提供感染150000人的病毒量［8］。目前，尚无针对诺如病毒疫苗［9］，诺如病毒相关的预防和控制主要依赖于良好的手部卫生、食品卫生、及时的隔离和污染物及时规范处理。学校人与人之间的接触和交集极为频繁，最容易出现传染病的暴发，为预防此类诺如暴发事件，学校应在冬春季开展健康教育工作，对呕吐物和呕吐区域进行及时终末消毒，若未能马上清理须划定禁区，无穿戴防护用品的人员禁止处理呕吐物。本次暴发调查发现，存在以下缺陷：由于是回顾性调查，可能存在回忆偏倚，另外疫情后期呕吐物被清理后，存在人传人传播艺术类论文的案例动物医学论文，但未能继续进行数据收集。
作者：罗乐曼 朱亚阳 林奕银 单位：中山市疾病预防控制中心
