摘要目的：探讨推广腹膜透析社区化管理模式的效果。方法：选取实行腹膜透析社区化管理模式的18例患者作为观察对象，均给予建立病情档案后进行社区化管理干预，由社区卫生服务中心的医护人员对腹透患者进行家庭随访，同时电话随访，定期联系，具体措施包括观察病情、指导患者保持水盐出入平衡、预防感染、定期健康教育等。观察比较社区化管理前后患者的水肿情况、发生感染情况，使用国际协调委员会生活质量评分量表（QOL）衡量干预前后患者的生活质量指数。结果：推广腹膜透析社区化管理模式3个月后，本组患者重度水肿人数明显少于管理前（P＜0.01），外口感染发生率明显低于管理前（P＜0.05），患者的QOL评分明显优于管理前（P＜0.05）。结论：推广腹膜透析社区化管理模式对于保障治疗效果、降低感染率、提高患者的生活质量都有明显效果。
关键词腹膜透析；社区化管理模式；生活质量
随着透析时间的延长和患者残肾功能的降低，部分PD患者的健康状况可能发生恶化，导致生活质量严重下降，退出PD治疗[2]。因此，如何更好地对PD患者进行有效管理，从而提高患者的生活质量和治疗依从性，是摆在每个肾内科医护人员面前的重要课题。本研究利用目前我们现有的医疗资源，对腹膜透析患者进行社区化管理模式的推广，取得了较好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年1月至2016年12月间实行腹膜透析社区化管理模式的18例患者作为观察对象，其中男性10例，女性8例；年龄52~80岁，平均年龄（66.35±6.67）岁；透析时间8~32个月，平均（20.62±10.17）个月；所有入选患者均采取持续不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）治疗，每日交换透析液3~4次，每次使用透析液1.5~2L，每袋透析液在腹腔内留置4~6h（白天）或10~12h（晚上）1.2社区化管理方法对于18例PD患者均给予建立病情档案后进行社区化管理干预，对患者进行规范化出院指导，由社区卫生服务中心的医护人员，对腹透患者进行家庭随访，同时电话随访，定期联系，随访内容包括观察病情、指导患者保持水盐出入平衡、预防感染、健康教育等。通过社区医护人员的反馈，了解患者居家腹透治疗的情况及存在的问题。1.2.1观察病情变化观察水肿程度的变化，水肿程度的评估标准[3]：轻度是指仅踝关节以下发生水肿；中度是指膝关节以下发生水肿；重度是指膝关节以上部位发生水肿，或全身浮肿。此外注意观察外出口有无感染、自身感觉的舒适度、社交活动受影响情况等方面。1.2.2保持水盐出入平衡指导患者加强自身对于水、盐控制的重视程度，并教会其保持液体平衡的一些具体常用方法，比如指导患者日常记录饮食量、掌握常见食物中的含水量、准确记录24h尿量，掌握测量超滤量、测量体质量和计算体质指数的方法，注意要提醒患者耐心细致地记录水果、零食、菜汤、输液、饮水的量，包括每日不显性失水量[4]（约500~700ml，根据季节有所变化）的记录，根据上述各项计算每日总出入量。指导患者学会保持水盐平衡。1.2.3预防感染指导患者掌握正确洗手的方法，嘱其在每次交换透析液之前认真洗手，平时注意保持自身以及衣服清洁卫生，减少表皮和导管周围的细菌孳生，防止交换时细菌经导管侵入腹腔[5]。在交换时，保持环境清洁干燥，并有充分的光线。保持放置用品的平台、桌面和透析设备清洁卫生。1.2.4定期健康教育医务工作人员建立PD治疗患者的疾病管理档案，对患者定期进行培训和教育，并分发PD相关的宣传册，集中组织患者观看教育视频，同时为患者提供心理咨询及各类健康指导等，回答患者所提出的疑问，通过电话方式定期进行回访，对患者的PD操作、病情评估、并发症预防等进行适时干预，全面转变患者的错误观念，纠正其不良生活习惯。1.3观察与评价观察患者水肿程度的变化。采用国际协调委员会推荐的QOL评分标准[6]，即用“若按目前的情况，你觉得今后的生活质量如何?”这个问题，根据患者的回答进行评估，该问题答案为“非常好”即为0分；“好”为1分；“多数满意”为2分；“满意和不满意各半”为3分；“多数不满意”为4分；“不愉快”为5分、“很痛苦”为6分，分值越高代表生活质量水平越差。此外应观察PD患者外出口有无感染等情况。1.4统计学方法使用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计数资料以n和%表示，管理前后比较采用秩和检验或Pearson卡方检验，计量资料以（sx±）表示，管理前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1管理前后患者水肿情况推广腹膜透析社区化管理模式3个月后，本组患者重度水肿人数明显少于管理前，差异具有统计学意义（u=3.6783，P=0.0002，表1).2.2管理前后患者外口感染情况推广腹膜透析社区化管理模式3个月后，患者外口感染发生率明显低于管理前，差异具有统计学意义（χ2=4.4335，P=0.0352，表2）。2.3管理前后患者生活质量情况推广腹膜透析社区化管理模式3个月后，患者的QOL评分明显优于管理前，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。
3讨论
研究证明，社区化管理模式是保障腹膜透析患者长期健康生存的关键，推广社区化管理模式对于PD患者的生活质量、生存期均有明显的影响[7]。然而，由于各种原因导致目前仍有一些腹膜透析患者，对于PD的社区化管理依从性较差，随着病情的进展，自身健康状况及其生活质量出现明显下降，PD的退出率仍较高[8]，因此，很有必要对腹膜透析的社区化管理加强宣传推广，以争取患者更多的支持配合。在进行PD治疗的患者之中，采用社区化管理模式，由社区医护人员与患者自我管理相结合。其中控制水盐平衡、缓解患者水肿，对于健康的维持是非常重要的。维持水平衡同时也是PD质量优劣的一项重要指标，由于腹膜超滤的功能有一定的限度，若是水盐摄入量未得到良好的控制，则势必会引起机体的水钠潴留，加重水肿；长期容量负荷增加，同时还可导致血压升高、心力衰竭，患者出现严重咳嗽、喘憋等反应。在透析患者中，心血管并发症往往是最为常见的致死原因之一，通过对合并高血压和心血管并发症的患者进行分析，得出容量超负荷是对患者造成巨大潜在危害的重要影响因素[9]。通过社区化管理腹膜透析患者，严格限制水和钠盐的摄入，可明显减少心力衰竭的发生率及其严重程度。研究表明，此项举措有助于提高腹膜透析患者的生活质量，延长其生存寿命[10]。本研究的结果表明，在进行了对腹膜透析患者的社区化管理干预之后，患者自我控制水盐摄入的意识和依从性明显提高，有利于控制血压，减少容量负荷、从而改善其生活质量。此外，通过推广实施社区化管理，患者的自我护理技能提高，外出口感染率从管理干预前的33.3%降为管理干预后的5.6%，差异有统计学意义。综上所述，推广腹膜透析社区化管理模式，能使患者的操作更加熟练，有助于其掌握必备的护理技巧，减轻水肿，降低感染并发症的发生率，提高舒适度，改善生活质量，从而能更好地融入社会，为其尽早地参与到社会活动当中提供了必要的前提保障。
作者：陆文 黄佩娟 杨蓉 单位：上海市宝山区中西医结合医院肾内科
